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愿闻病机何如

2018年05月25日 09:21黄开泰 A | A

    ——三论《素问·至真要大论》病机

    经文:帝曰:愿闻病机何如?岐伯曰:诸风掉眩,皆属于肝。诸寒收引,皆属于肾。诸气膹郁,皆属于肺。诸湿肿满,皆属于脾。诸热瞀瘈,皆属于火。诸痛痒疮,皆属于心。诸厥固泄,皆属于下。诸痿喘呕,皆属于上。诸禁鼓慄,如丧神守,皆属于火。诸痉项强,皆属于湿。诸逆冲上,皆属于火。诸胀腹大,皆属于热。诸躁狂越,皆属于火。诸暴强直,皆属于风。诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热。诸病胕肿,痛酸惊骇,皆属于火。诸转反戾,水液浑浊,皆属于热。诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。

    这段经文,中医称之为病机十九条,历代都极为重视。分析病机十九条,其文化意义包含了如下2个方面。

    1.诸**皆属于*

    病机十九条,历代中医有诸多的阐述,许多认识十分深刻,深化和丰富了中医的病机理论,但病机十九条的文化价值却少有认识。什么是文化价值?对理论、对实践具有规范作用,确立思维逻辑的价值。任何一种理论体系,或者实践活动,思维逻辑是根本,理论规范是原则,只有在理论的逻辑规范之中进行思维,才可能开展实践活动。病机十九条的文化价值,最重要的就在于确立了中医临床思维的逻辑规范,使“阴阳应象思维”临床实在化了,在中医理论与临床病人之间,架起了一条逻辑桥梁。

    病机十九条可分为客观和主观两个基本内容。症状是客观,如“诸湿肿满”、“诸痉项强”等,是病人反应出来的疾病现象;“皆属于某”是主观,如“皆属于脾”的脾,“皆属于湿”的湿,是医生对“诸湿肿满”、“诸痉项强”等“审察病机”之后,形成的主观认识。病机十九条说明了“病机何如”,也就是什么是病机的问题。什么是病机呢?“皆属于某”的“某”就是病机,有五藏之病位,有六淫之病邪,有虚实之病性。从逻辑意义上看,病机十九条是对“审察病机,无失气宜”的具体说明,即如何“审察病机”,审察哪些病机,可以简单表示为:症状→病机要素(病位、病性和病邪)。

    《素问·至真要大论》用“诸**皆属于*”的逻辑格式,说明了病机的具体内容,确立了“审察病机”的逻辑规范,明确了症状→病机的思维程序,这就是病机十九条的文化价值。症状→病机不是按图索骥,而是“审察病机”,也就是审察症状内在的“皆属于某”的具体性质,有了“皆属于某”的分析判断之后,才能做到“治病必求于本”。诚如朱丹溪所说,“别阴阳于疑似之间,辨标本于隐微之际。有无之殊者,求其有无之所以殊;虚实之异者,责其虚实之所以异,为汗、吐、下投其所当投,寒、热、温、凉用其所当用。”(《丹溪心法》)“诸**皆属于*”实质就是说明“审察病机”,体现了“审察”的逻辑。

    “诸**皆属于*”不是一成不变,不能墨守成规。从语境看,在病机十九条之前,有“审察病机,无失气宜”,指出活生生的人因应“天地合气”发生疾病形成病机,分析病机除了立足于临床症状群,还要“无失气宜”,结合与就诊病人相关联的天文、地理、人事等实际情况,遵循因人制宜、因地制宜、因时制宜的求实求是原则;在病机十九条之后有“谨守病机,各司其属”,强调了通过“各司其属”的求之、责之,去实现“诸**皆属于*”的认识。没有“谨守病机”——症状→病机的逻辑规范,不能“审察病机”;没有“有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”的具体分析,同样不能“审察病机”。中医临床的思维活动,既有症状→病机的规范性,又有客观求实、求是的灵活性,把两者结合起来,就叫“辨症求机”。只有“辨症求机”,才能明确治疗目标,治疗才能获得“疏其血气,令其调达,而致和平”之效。

    要特别指出的是,病机十九条不是临床标准,而是逻辑规范,要注意防止把病机十九条绝对化,避免刻舟求剑的机械僵化。如“诸痉项强”在病机十九条中和“皆属于湿”联系起来,但并不等于“诸痉项强”就是“湿”,也不等于“湿”的症状就是“诸痉项强”。“湿”在病机理论之中,属于病邪要素,临床表现多种多样,因人而异、因时而异、因地而异,不仅仅“诸痉项强”,还可能“湿热不攘,大筋耎短,晓筋驰长”。以“诸痉项强”的症状为例,经典理论涉及到的病机有哪些呢?《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》12条:“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。”“欲作刚痉”的病邪是风寒;13条:“痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛,急,必介齿,可与大承气汤。”“痉为病”是由于阳明府实所致。就病机十九条和《金匮要略》,“痉”的病机就有湿、风寒、阳明腑实的不同。再如,“诸湿肿满”,也不一定“皆属于脾”,有的属于肝、属于肺、属于肾。《金匮要略·水气病病脉证治第十四》14条:“肝水者,其腹大”,15条:“肺水者,其身肿”,17条:“肾水者,其腹大,脐肿腰痛”。

    就临床实际情况看,病机与症状的关系很复杂,如大便干燥,阴虚有之,热结有之,风郁有之,阳虚有之,气滞有之;腹泻可能脾阳虚,可能肾阳虚,可能脾阴虚,可能脾湿,可能积滞,可能清阳不升。西医明确诊断的“病”,经“审察病机”的分析,具体的病机性质也是多种多样的,如冠心病也许是瘀血,是气虚,是寒逆,是阴虚,是血虚,是气郁,种种不同,将西医的“病”和中医的某个病机继续对应起来,背离了“审察病机,无失气宜”中医临床原则。可是这种方法已经成为了中医的普遍方法,最为典型的就是将冠心病和“阴乘阳位”的胸痹,或是瘀血的病机等同起来,这样的等同是一种严重的文化错误,破坏了中医“审察病机”的临床思维。理论上,病机是清晰的、确定的,寒热虚实、六淫七情、五藏表里具体而明白,但临床中,病机是不确定的、复杂的,病机和症状的关系不确定,寒热有真假,虚实有相反;病机与病机之间的关系不确定,阴虚和湿邪并存,阳虚和热邪同在,气滞因为气虚,血瘀因为血虚等。西医之“病”和头疼发热等症状一样,和病机的联系没有绝对不变、统一的机械模式。

    金元时期的医家刘完素,在病机十九条基础上增加了“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”,对病机理论做出巨大贡献。病机十九条没有燥,不是《黄帝内经》的疏忽遗漏。在《素问·至真要大论》的病机十九条之前,无论风、寒、暑、湿、燥、火六气,还是风、火、湿、燥、寒五运,燥都是极为重要的内容,病机十九条不应该没有燥。那么如何理解这个问题?《黄帝内经》是中医学的奠基之作,以天人相应的基本观念、逻辑规则和概念体系为立学的主要内容,其文化价值在于为后世立规矩、树典范、启思维,与西医确定临床标准——什么“病”都有标准,什么“病”都有治疗规范——男女老幼、春夏秋冬“病”同,治疗就同,无须“谨候气宜”,不用考虑活生生的人的生命差异。如果把病机十九条当成一种临床标准,就大大贬低了它的文化价值,病机十九条中没有“燥”的病机就很好理解了。

    二、病机要素

    《素问·至真要大论》病机十九条对“病机何如”的回答比较具体,深入到了病机要素的层次。何为病机要素?病机的具体内容。概括地讲,病机十九条的病机要素有三:病邪、病位、病性,病位有肝、肾、肺、脾、心、下、上,病邪有火、湿、风,病性有热、寒。如“诸痛痒疮,皆属于心”是病机的病位说明;“诸禁鼓慄,如丧神守,皆属于火”是病机的病邪说明;“诸胀腹大,皆属于热”是病机的病性说明。病位、病邪、病性是病机的三个基本要素,具体说明了“审察病机”是“审察”哪些病机,也反过来说明了,病机有病位、病邪、病性的基本区别,“审察病机”需要落实到病位、病邪、病性的具体性质。

    病机十九条中的病位、病邪、病性的具体性质是多样的,“诸**皆属于*”的逻辑规范,以病机的具体性质为本,病位有五藏的具体,病邪有火湿风的具体,病性有热寒的具体。病机十九条的病位、病邪、病性是病机之纲,藏腑气血、六淫七情、寒热虚实是病机之目,通过从纲到目,症状→病机的思维,疾病本质就落实到了具体的藏腑病位、具体的风寒暑湿燥火病邪、具体的寒热虚实病性。有了具体的藏腑病位、风寒暑湿燥火病邪、寒热虚实病性,就有了具体的治疗目标,在表者汗之、在里者攻之、实者泻之、虚者补之等就有了决策依据。到了《伤寒论》,病机要素有了创新发展,在病位、病邪、病性的基础上,还有了病形、病种和病势等要素,完善了“审察病机”的内容。

    病形是是病邪在一定情况下反应的状态,分有形与无形两种。《伤寒论》的有形之变,在太阳病为蓄水、蓄血、结胸,在阳明病是腑实燥屎内结,是内在气血津液等在病邪传变——“热入”发生的“之化之变”。一般说来,有形之变关键在邪之依附、留着,形成窠臼,没有依附、留着多为无形之“证”,有了依附、留着则多为有形之“证”。有形之“证”发展成为癥块积聚,更能阻滞气化,若未能扭转有形胶结之势,最终升降息、出入废,故《伤寒论》在太阳病有小青龙汤外散风寒内化水饮之分消,以防结胸之变;在阳明病有“急下之”以攻燥屎,以免阴津涸竭之忧。

    病种是病机规范形成的、具有一定特异性的临床症状群的复合型病机要素,其内在的病机构成具有一定的稳定性,即在一定的时间过程中,病机的构成和基本性质不会变化,如太阳病之风寒袭表、营卫失调,阳明病之胃家实,少阳病之半表半里等等,由于病种的病机(为了和证候病机相区别,我称之为病病机)具有一定的稳定性,故是太阳病就当解表,是阳明病就当清里,是少阳病就当和解,病病机不变治疗原则就不变,哪怕是已经解表攻里,太阳病仍在者仍解表,阳明病仍在者仍清里。

    病势是病机变化趋势的概括,一般有好转向愈和传变加重两种基本情况。《伤寒论》多用“欲解”、“解”、“欲愈”、“愈”来表达好转向愈的病势,如10条:“风家,表解而不了了者,十二日愈。”用“传”或“变”表达病情加深加重的趋势,习惯上称传变,如4条“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若燥烦脉数急者,为传也。”病势好转,欲愈、欲解可以不药而愈者,就无须治疗;病势传变者,则根据传变趋向和趋势,急者治标缓者治本,或先安未受邪之地阻断传变,或釜底抽薪顿挫邪势以扭转传变。病机要素及其要素关系的问题,我在《中医之和-辨证论治的生命哲学》一书中有详细论述,这里就不再多说了。

    需要强调的是,病机十九条的价值,远远不只是那十九条“诸**皆属于*”,它确立了中医临床病机思维的逻辑规则,回答了如何“审察病机”的问题,使中医分析临床疾病本质有规矩可依、有方法可循。《伤寒论》的文化价值,不仅仅在于完善了病机要素,还在于创立了辨证论治,形成了“观其脉证,知犯何逆,随证治之”中医临床模式,将“审察病机”从症状→病机的分析,发展为症状→病病机→证候病机的分析,开启了中医“辨病”之先河,区分了“合病”之证和“并病”之证,完善了中医病机的理论原则和逻辑方法,大大增加了“十全”的可能性。

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