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《医门推敲叁》第八讲

2018年05月28日 08:51张胜兵 A | A

    ——长夏及五行四象

    提示语:一年有四季,怎么多出个长夏?长夏,是中医理论里面特有的提法,它涉及到了中土五行学说。这个学说在中医理论里面也有着较广泛的影响,也是我们应该了解学习的。

    今天通过一个课外作业引出所要讲的内容,中医基础理论有一段时间没讲了,中间穿插讲了几节中药课,那提出的问题是:长夏。何为长夏?脾所对应的季节是长夏,长夏具体是指哪几天?或者那一段时间呢?什么是长夏呢?为什么脾所对应的是长夏呢?这个长夏是zhǎng,生长的意思,不是长(cháng)夏,不是长短的意思。这个长夏意思就是说从夏天生长出来,夏天为火,而火却能生土,所以这个长夏是属土,这么解释的,根据字面意义来解释,长夏就是生于夏,生于火的是为土,所以长夏属土,所以它对应的脏腑是脾胃。

    长夏究竟是指哪一个时间段呢?这个问题大家也都讨论过,为什么要大家讨论这个问题,因为这个问题本来就有两种说法,答案不是唯一的。根据《黄帝内经》,《素问。六节藏象论》里面有这样的内容:长夏者,六月也。土生于火,长在夏中,既长而旺,故云长夏也。而在《素问·藏气法时论》里面又有这样的论述:长夏,谓六月也。夏为土母,土长于中,以长而治,故云长夏。这里的六月是指农历的六月,相当于公历的七月七号到八月六号这一个月的时间。而这个时候,农历的六月气候最为潮湿,空气湿度大,这个时间段是脾所属的这种情况。

    既然如此的话,一年四季在中医学里面就变成了五季,为了对应五脏就对了五季,五季分别对应的时间,春天,二月四号到五月四号,夏天是五月五号到七月六号,而长夏是七月七号到八月六号这段时间,秋季是八月七号到十一月六号,而冬季是十一月七号到第二年的二月三号。这就是根据中医学的需要把它变成了五季。但是就出现了一个问题:春季有三个月,夏季有两个月,长夏有一个月,秋季有三个月,冬季有三个月。也就是说根据这样一个区分,虽然说有五脏对五季,但是,却出现了夏和长夏时间相对较短的这样一种分配不均的这样一种情况。于是乎就有了第二种说法,也就是说长夏还有第二层意思,第二种要表达的意思是指什么呢?长夏是指春、夏、秋、冬换季的最后的十八天。当然这样一种说法完全是中医范畴的说法,在其他的范畴是没有这种说法的,只是特定在中医学范畴这么说。为什么有这个说法,并非空穴来风,也不是后人加上去或者怎么样,或者凭空想象,因为它也是来自于《黄帝内经》原文。《素问·太阴阳明论》里面说得很清楚,原文是这样的:脾者土也,治中央,常以四时长四脏,各十八日寄治。也就是说,脾它对应的季节是长夏,也就是每季的最后的十八天。

    刚才这个五季,夏只有两个月和长夏的一个月,其他季节都三个月,时间分布不均衡,但是根据第二种理解方法,《素问·太阴阳明论》里面的说法,各十八日寄治,每个季节拿十八日。这样的话每个季节拿出十八天就是七十二天,就基本上均衡了,就每个季节七十二天就有五个季。其中长夏,也就是脾所对应的是每季的最后十八天,一共也是七十二天,所以内经说脾不主时。《素问·太阴阳明论》:“帝曰:脾不主时何也?岐伯曰:碑者土也,治中央,常以四时长四藏,各十八日寄治,不得独主于时。”同样是《黄帝内经》的说法,一个说是夏天的最后一个月,另外一种说法是每个季度的最后十八天,不得独主于时也,以四时而长四藏。关于这个长夏在《黄帝内经》中的矛盾,一个说法是农历六月,为什么农历六月呢?因为六月居中,十二个月六月居中,而脾土也是居中的,所以把居中的这个月时间规划到长夏属脾土。另外一种说法:脾者土也,治中央,常以四时长四藏,各十八日寄治,不得独主于时也。由于《黄帝内经》的两种说法,导致了后世基本上没有什么统一看法,或者说对它看法不统一,或者说没有唯一的说法。感觉到第一种说法好像时间不对,第二种说法感觉好像是为了牵强附会,两种都不能够完美的解释这个脾土所对应的五季的时间。后来,经过历代医家的总结或者解释说明,最后到清代的一个著名医家,他对这个长夏的表述,总结得比较合理,把他所总结的摘录几句来给大家分析一下。

    清代名医,被称为一代宗师,这个一直都是拥护经方派的代表人物黄元御。黄元御在他所著的《四圣心源》里面是这么说的,他说:土无专位,寄旺于四季之月,各十八日,而其司令之时,则在六月之间。土合四象,是谓五行也。……土为四象之母,实生四象,曰火生土者,以其寄宫在六月火令之后,六月湿盛,湿为土气也。

    黄元御在他的《四圣心源》里面高度的总结了这个脾土,长夏之间的这样一种关联,他说土无专位,没有专门给它的一个时间,寄旺于四季之月,就其他四季都旺之各十八天,但是其施令之时,也就说专有的某一个段的施令就是这个有针对性的专属的意思,则在六月之间,专属的这个时间段在六月。他赞同这两种说法都是对的,只不过他的意见就是土和四象为五行也,以脾土为中,以其他四行为支,为四象之母。他的意思就是说:这个脾土为木、火、金、水之母,为四象之母,可以生四象,既然能生四象的话它就旺于四季之月各十八天。但是由于火能生土,以其寄宫在六月火令之后,而六月又很湿,就是很潮湿的意思,而六月湿为土气,为土专有,所以说他觉得,土其施令之时则在六月之间,也就说六月这个月是它专有的,也就说两者兼具。什么叫做寄旺于四季之月各十八日,而其司令之时,则在六月之间。把这个类比一下:北京是国家的首都,北京它不仅仅是北京这个直辖市这个面积,它能管辖全国九百六十万平方公里,也就是说,普天之下莫非王土,在管理整个九百六十万平方公里都是从北京这个地方发号施令。在北京坐镇的执政者,他们是可以在九百六十万平方公里每个地方都去治理一段时间,可以说北京无专位,寄旺于九百六十万平方公里。这样只是加深大家的理解,也就是说北京为首都,它可以管全国的九百六十万平方公里,执政者可以到九百六十万平方公里每个地方,都归他管辖,他可以到每个地方都去一段时间,去管理。但是其施令之时,也就是说,北京这个地方本来就占领的地方在那里,就是被河北省所被包围的一个小区域。北京无专位,寄旺于九百六十万平方公里各多少多少天,其施令之时呢,在河北省所包围的这个小地方这块面积,就是这个意思。也就是说它本身具有一块特定的区域,就是被河北所包围的一块地方,但是他却管辖着全中国九百六十万平方公里,所以说他能够辐射到九百六十万平方公里,所以你说北京他能够代替全中国整个神州大地,它不能完全代表,但是它可以管辖,它可以分而治之,它可以分到,相当于每个地方都可以分。所以说它具有自己的地方特色,它却是国家的首都。

    关于特殊的脾土对应长(zhǎng)夏,这样一个在《黄帝内经》的两种说法,在清朝名医黄元御这个地方它说明得更详细更透彻。

    刚才花了二十多分钟时间讲了脾土和长夏的关系,就引入了今天讲课的主要内容,中土五行在中医学中的应用,主要是用中控四方的模式构建中医学的四时五脏的阴阳理论体系,说明五脏的生理功能和五脏之间的生理病理关系,指导整体性调理模式的建立和应用。中土五行模式是构建中医学四时五脏理论体系的理论基础,也就是说为什么脾土对应的长夏解释这么复杂,就是因为脾土的特殊性,根据中土五行模式将五脏配以方位四时,以及太少阴阳,左肝右肺左青龙右白虎。

    上次不是说了张仲景的四象汤吗,小青龙汤,小朱雀汤,白虎汤,玄武汤。四象汤,左青龙右白虎,左肝右肺,上朱雀下玄武,上心下肾。肝属木位于东方通于春,属于阴中之阳的少阳,心属火位于南方通于夏,属于阳中之阳的太阳;肺属金位于西方通于秋,属阳中之阴的少阴;肾属水位于北方通于冬,属阴中之阴的太阴,而脾属土居中央主四时,就是每个季节18天,为阴中之至阴。阴能够孕育万物,如同祖国母亲一样,这样就形成了一个心上肾下左肝右肺脾土居中的一个四时五脏的体系。

    中医学在以中土五行模式构建四时五脏阴阳理论体系的同时,创立了脾为孤脏,脾为至阴,脾主四时,脾为脏器升降之枢,等等的概念,为以后创造补土派打下了坚实的理论基础。脾为阴中之至阴,是因为脾居于腹中膈下属土而位居中央,相对于外周的木火金水而言,居于中央的土属阴,脾居中央,故称至阴。脾为孤脏,一因其无所配属,与四时四方无配,所以为孤脏;二因其大或重要,土敦厚而生万物,脾属土为气血津液生化之源而为后天之本,长养四脏,充养全身,是人体最重要的脏器。《素问·玉机真藏论》说,脾为孤脏,中央土以灌四旁,是说脾因其属土,居中央,能灌四旁而称为孤脏。脾主四时,虽说肝心肺肾四脏分为春夏秋冬,但都要依靠脾的支持和运化,脾常以四时长四脏,不得独主于时,而是各十八日寄治于四时,脾气健旺,则四时脏器充足,全身正充气充沛,不易受邪气之侵袭,谓四季脾旺不受邪。补土派很重要。

    以五行的升降运动来说下五脏的生理特性。

    五脏之气的升降运动与四时气候寒热温凉的变化是一致的,在中土五行模式中,肝属木应春居东其气升,肺属金应秋居西其气降,心属火应夏位于南其气升已而降,肾属水应冬位北其气降已而升,脾胃属土应四时居中央,脾气升胃气降,而为脏器升降之枢。

    五行的升降运动和五脏之间的生理关系:肝属木位于人体下部其气源于肾,柔和而生发属少阳,体阴而用阳。关于这个体阴用阳,在我的《医门推敲》里有一个方子叫体阴用阳肝瘤汤可以去看看。肝气升发,发展为心气旺盛。心属火,位于人体上部,其气得肝气之生发而旺盛,属太阳,而阳气盛极而阴气生,阴气渐长则心气降,故说心气升已而降。清气下降发展为肺气的收敛,肺属金,位于人体上部,其气源于心气,沉降而宣散属少阴。肺属少阴,体阳而用阴,和刚才讲的肝体阴而用阳刚好不一样。肺气收降发展为肾气之闭藏,肾属水位于人体之下部,其气得肺气之收降而旺盛,属太阴。然而阴气盛极则阳气生,阳气渐长肾气上升,故说其气降已而升。肾气上升发展为肝气之生发。脾胃居中属至阴,主四时养四脏,脾气升而胃气降,为四脏之气升降的枢纽,斡旋和调节四脏之气的升降运动。脾气升清胃气降浊,胃属腑以通为用,脾属脏主升清。清并不是指的清气,是指精微物质,这个常常考试都会考到的,胃气降是降腑气泻而不藏,这个会在以后的课程中仔细讲解。

    脾升清这个清是指精微物质,这个精微物质是指五谷杂粮在肠胃里腐熟吸收以后,靠脾运化到全身的气血津液叫精微物质。胃气降浊,这个浊是指通过饮食把五谷杂粮的精微物质吸收之后的糟粕,排出去,以通为用,向下走,如果往上走的话,那就是有呕吐或口臭的症状。脾主升清,如果脾不升清的话,头面部没有精微物质的濡养就会头晕等等。

    中土五行模式的启示对五脏复杂病症的处理,要综合分析,整体调理,灵活运用脏器升降和脾胃为枢的理论,通过兼治相关脏腑来增强疗效,构建整体的配方思路。比方说,下焦虚寒,小腹冷痛,宫寒不孕,根据中土五行模式不但要温补肾阳,还要升肝阳,温脾阳,可在温肾阳的药物中加用升肝温脾之药以助肾阳升暖。比如宫寒不孕的用艾附暖宫丸,少腹逐瘀汤,桂附地黄丸等等相关的方剂进行对证治疗。艾附暖宫丸里面有艾叶、香附、吴茱萸、肉桂、当归、芍药、地黄、黄芪、川断这些药物,它们专门理气补血,能暖宫调经,对宫寒不孕可以起到作用。这方里有暖子宫温肾阳的艾叶,肉桂,还可以加温脾阳升肝阳的药物,吴茱萸就是升肝阳的药。吴茱萸汤是治疗巅顶头痛,肝经受寒而导致的疼痛,或肝胃虚寒导致的呕吐,都可以用吴茱萸汤。里面的芍药当归都是对肝起作用的药,黄芪补气,气属阳,所以可以益气促进暖肾阳暖子宫。对于失眠多梦,心烦口疮,根据中土五行模式在泻心火的同时可以清肺胃之火,泻肺清胃之品可以帮助泻心火。比如灯芯草、麦冬、黄莲,都能泻心火,但是在这个基础之上如果加一点生石膏、知母等等,就可以加强治疗失眠多梦,心烦口疮的效果。也就是中土五行模式里面,清心火同时清肺胃之火在这里可以找到理论依据。

    中土五行模式启示,临床调理脏器升降失常时,应考虑脾胃之气的斡旋和调节作用。脾胃居于中央,脏器升降之枢纽,脾气健升有助于肝气肾气之上升,胃气和降有助于肺气心气之下降。肝气虚而不升时要兼补脾气,肾阳虚而不能鼓动肾阴上济时应兼补脾阳。心火盛而不降时应降胃火,肺阴虚而肺气不降应兼补胃阴。脾气健升,胃气和降则斡旋脏器之升降运行得当。

    这个肝气虚而不升要兼补脾气,这个是见肝之病,知肝传脾,当先实脾,这样一个理论运用。肾阳虚而不能鼓动肾阴上济时,应兼补脾阳,你看一般脾阳虚会导致肾阳虚,脾肾阳虚是兼顾的,有时候是同时出现,脾肾阳虚的舌像是舌边有齿痕。舌边有齿痕,大多是脾肾阳虚或者气虚夹杂这种舌像。一看到边有齿痕就说这个人很可能就脾肾阳虚。脾肾阳虚在温肾阳同时要补脾阳。两阳都得补。心火升而不降应该要清泻胃火,刚才说的,用这个灯芯草,用黄连,这个时候加知母石膏能够辅助清心火,玉女煎!肺阴虚而肺气不降时应兼补肺胃之阴,举一个方子大家都能理解,比如说沙参麦冬汤,治疗肺阴虚的咳嗽用沙参麦冬汤,治疗胃阴虚的呕吐或者是胃阴虚导致其他不适。这个肺阴亏损之咳嗽,用沙参麦冬汤,但是胃阴亏损之口渴或者呕吐,就是胃阴不足,也能用沙参麦冬汤。这个沙参麦冬汤来自于《温病条辨》,最开始它是治疗肺胃之不足的口苦咽干,或者咳嗽少痰,舌红少苔,脉细数。把它引申为治疗肺阴虚或者胃阴虚的情况都可以。刚才说的肺阴虚而肺气不降应兼补胃阴,在这个沙参麦冬汤上得到了活灵活现的体现,活生生这样一个例子。

    太少阴阳四象体质。

    这种理论来源于《灵枢·通天》。它说有太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳平和之人。凡五人者其志不同,其筋骨气血各不等。中医学运用中土五行模式构建了太少阴阳四象体质理论。

    太少阴阳四象。这四象就自己看图啦。四象体质的表现与四时方位是一致,与四时方位所配的脏腑也是相通的,太少阴阳五态人具有不同人格特征,除阴阳和平人外,少阳人,太阳人,少阴人和太阴人都具有偏倾的人格特征和行为特征。为四象体质人的调养,这种四象体质人的调养要调养其与其所配的脏腑。

    另外以土居中的中土五行模式后经朝鲜人李济马的改造,发展为现在朝鲜医学中的四象体质医学。这种四象体质医学,就是他认为这四种体质的人具有不同性格,也具有不同的行为特征等等。对于调解不同体质的人,可以提供一个理论依据。

    四象汤

    这个中土五行在中医学的运用,基本上讲的差不多,既然刚才讲到了四象,还是把四象汤提一提。这四象汤的这四个方子都是张仲景的方子,分别是左青龙右白虎,上朱雀下真武,这个真武就是玄武,下玄武。

    为什么说左青龙?因为左边是肝,肝居于右其气升于左,左青龙对应这个方剂便是小青龙汤。右白虎对应的是白虎汤。这个青龙指的是麻黄,这个白虎指的石膏,白虎汤里面的君药石膏。这个小朱雀汤,后来经过考证其实就是黄连阿胶汤,交通心肾治疗心肾阴亏,治疗失眠多梦,或者是睡觉不好等等。但是这个真武汤对应的就是玄武。这四象青龙朱雀白虎玄武,玄武其实就是真武汤。大家可以看一下张仲景的伤寒论里的这个以四象命名的方子。

    小青龙汤,春温属木主清热,东方生风,易受风邪,虽然说春季阳气回升但阴寒之邪犹存,季节交换不注意加衣容易感受外邪,表现为恶寒,发热,无汗咳喘痰多而稀,或者是痰饮咳喘不得平卧或身体繁重疼痛,头面四肢浮肿,舌苔白滑脉浮,出于这种情况应该解表散寒,温肺阴,小青龙汤主之。说白了这个小青龙汤就是外有寒证内有饮证,他以小青龙命名主要是因为麻黄。

    小朱雀汤其实就是黄连阿胶汤。夏季属火主赤色,南方属火,易感热邪,热邪入少阴,真阴被灼不能上济于心,以致肾水亏于下,心火亢于上而心肾不交,心肾不交,水火济济,水火失济就出现心烦不得卧,咽干口燥,梦遗,舌红脉细数,这些一片阴虚火旺之像。治法宜清心泻火,滋肾养阴,黄连阿胶汤主之。

    白虎汤对应的是秋,秋凉属金,主白色,西方生燥,易感燥邪,燥热之邪内传阳明之阴,即所谓阳明气分热盛,邪以内传,热盛故见大热,大汗,大渴,脉洪大等证,治宜清热除燥,生津止渴,白虎汤主之,白虎其实主要是指石膏。

    真武汤,风寒属水主黑色,北方生寒,易受寒邪,冬季的气不足,阴寒之气盛,人体易脾肾阳虚,进而导致水滞内停,临床表现为小便不利,四肢沉重,疼痛,身体浮肿甚至下利,苔白脉沉,这个时候应该温阳利水,用真武汤主之。真武汤里面有生姜、附子温阳,有白术、茯苓来利水,健脾利水,芍药能敛阴。

    自然界的气候是暑来寒往,秋去冬至,循环运行不已,天人合一。用自然界的阴阳规律,来解释人身体的生理和病理现象,很多问题就能迎刃而解。

    关于四象与方剂的关系,这个只是后人这样归纳的,张仲景并没有这样去说它。祖国医学博大精深有待于进一步的研究,研究往后走甚至超过古人,说不定有更高的造诣,也说不准!

    关于这个中土五行,左青龙右白虎,这个心朱雀肾玄武,其实还有一个中土,中土黄龙,所以还有一个黄龙汤,属于中土所对的。刚才说的四象,四象不是由脾土所生吗,脾土也有一个对应的黄龙。

    关于中医学的思维方式、精气学说、阴阳学说、五行学说,这些中国古代哲学作为世界观和方法论,培育了中医学特有的思维方式。那这些哲学思维方式引入到中医里面去,通过哲学到中医辨证论治的哲学,以后通过不同的章节详细论述。而中医学的思维方式将会在每一节论述。下一节不讲思维方式,下一次讲课就直接讲第二章气血精液神。

    今天就讲到这里,谢谢大家!

    笑庸医

    《冷庐医话。医鉴》

    苏州有一个姓曹的医生非常势利,只看富人不治穷人,常遭众人唾骂。有一天一个富家的女儿病了,让仆人去请这个曹医生。仆人就欺骗曹医生说富女已经出嫁并怀孕几个月,曹医生隔帐给富家女诊过脉后胸有成竹地说:“恭喜恭喜,您家的千金是怀孕了。”富翁听了大为惊奇,次日,让自己的儿子躺在帐中又叫这个曹医生来诊脉,没想到曹医生诊脉后依然恭喜说是怀孕了,气得富翁的儿子边骂边剃去曹医生的胡子,然后用粉笔把曹医生的脸涂白,把他着着实实地羞辱了一番。

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