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《医门推敲叁》第十讲

2018年05月30日 08:48张胜兵 A | A

    ——精气血津液神之气(上)

    提示语:在中医学中气是一个内容非常丰富而且非常多意的概念,有很多气,卫气、营气、宗气、原气、肺气、脾气、肾气等等,在中医学中呢气据有哲学和医学双重含意,中医学将气的理论运用到医学方面,认为人是天地自然的产物,人体也是由气构成的,人体是一个不断发生着转化升降出入气化作用的运动着的有机体。

    今天我们接着讲精气血津液神第二节气,由于大学教材在这一节里面讲得比较简单,所以呢我打算拓展开来更详细的把这一章节讲一讲,大学教材第68页第九版的全国高等中医院校规划教材第九版中医基础理论,气这一节,大家下去看一下然后再参照我今天所讲的内容,可能会更详细的了解从更整体更全面的了解这一章节,我们先看一下气的哲学与医学的含意,在中医学中气是一个内容非常丰富而且非常多意的概念,有很多气,卫气、营气、宗气、原气、肺气、脾气、肾气等等,在中医学中呢气据有哲学和医学双重含意,我们在第一章中医学基础哲学基础当中,我们就着重的讲了一下气的哲学含意,那么在这里呢,我们就不做复述,那么,中医学将气的理论运用到医学方面,认为人是天地自然的产物,人体也是由气构成的,人体是一个不断发生着转化升降出入气化作用的运动着的有机体。比方说,有这么一句话,天地和气命之曰人,那么这种意义呢,在中国古代哲学当中,气的概念是一致的,而我们今天所讲的气着重谈些医学里面的含义。好,接下来,我们讲气的基本概念。中医学从气是宇宙的本原,构成天地万物最基本的元素这一哲学的观点出发,认为气是构成人体最基本物质,也是维持人体生命活动的最基本物质,当然,这个生命最基本的物质除了气之外,还有血、精、液、津等等,但是血、精、液、津都是由气所化生,与气有层次上的差异,比方说张景岳的《类经》,藏像类所说,精气津液血脉无非气所化生也,气是构成人体的最基本物质。它的含义有两点,第一人是天地之气和合交感之产物;第二点父母之精气是生命的本始物质,气是维持人体生命活动最基本的物质,那么这一点也分了几点:第一气化是生命活动的基本特征;第二气为神的物质基础,第三形神统一是生命存在的基础。好,我们看一下气的生成,人体之气就生命形成而论,生之来为之精,有了精才能形成不断发生升降出入的气化作用的机体,即精在气先,气由精化,其中先天之精可以化为后天之气,后天之精所化之气与肺吸入的自然界清气相合而为后天之气,先天之气与后天之气相合呢就成为人体的一身之气。人体的气,源于禀受于父母的先天之精气和后天摄取的水谷精气与自然界之清气通过肺、脾胃、肾等脏腑生理活动作用而成。那么气的来源有二,一先天之精气,二后天之精气,先天之精气是禀受于父母,所以为先天之精,这个比较简单,我就不多讲了,大家可以去看书。后天的精气是从水谷精微当中以及自然界中的清气合成的,所以也比较简单,也容易理解不多解释,我们看一下气的生成过程,气的生成过程,我们这里主要讲三点,肺、脾胃和肾。主要讲这三点,当然不是说与其它脏腑没有关系哈,人体的气从其本源看,是由先之精气、水谷之精气和自然界之清气三者相结合而成,气的生成有赖于全身各脏腑组织综合作用,其中与肺、脾胃和肾的关系尤为密切,我们看肺为气之主,脾胃为气血生化之源,肾为生气之源,肺为气之主啊是指肺为体内外之气体交换之场所通过肺能吸入自然界的清气呼出体内之浊气,呈现出气体的交换,通过不断的呼浊吸清,保证自然界的清气源源不断的吸入体内,参与人体新陈代谢的这种正常过程,那么肺在气的生成过程当中,主要生成的是宗气,人体通过肺的呼吸运动把自然界的清气吸收于肺与脾所运化的水谷精气,在肺内结合而集于胸中之上气海也就是膻中穴的地方,形成人体的宗气,宗气走吸道以行呼吸,灌心脉而行气血,通达内外,周游一身,以维持脏腑组织的正常生理功能,从而又促进全身之气的生成。

    我们看第二点,脾胃为气血生化之源,胃是受纳,脾是运化,一纳一运生化精气,脾升胃降,纳运相得,将饮食化生为水谷精气,靠脾之转输和散精作用,把水谷精气上输于肺,再由肺通过经脉,朝百脉的作用,而布散全身以营养五脏六腑,四肢百骸维持正常的生命活动,那么脾胃为后天之本,乃气血生化之源,既然它是气血生化之源,那么我们的气的源头也在这里生源,那么在气的生成过程中,脾胃的腐熟运化功能是尤为的重要,脾胃在气的生成过程当中不仅化生水谷精气,提供物质基础,参与宗气的生成,而且又能滋养先天之精气。

    我们再看第三点,肾为生气之源,肾有储藏精气的作用,肾中的精气为生命之根,肾所藏之精气包括先天之精气和后天之精气,实际上先天之精气和后天之精气在肾脏中是不能分开的,先天之气在肾,是父母之所赋;后天之气在脾,为水谷所化。先天之气为气之体,体主静,故子在胞中,赖母息以养生气,则神藏而机静;后天之气为气之用,用主动,故育形之后,资水谷以奉生身,则神发而运动。天人合德,二气互用。故后天之气得先天之气,则生生不息;先天之气得后天之气,始化化而不穷也,这个是《医宗金鉴》里面说的原话。

    所以说肾精的盛衰,与先天条件还和后天精的充盈与否也有密切的关系,肾脏对于精气来说一方面是不断的储藏,另一方面又是不断的供给,循环往复,生生不息。总之,气的生成要靠肾中精气,水谷精气和自然界清气供应充足,也要靠肺、脾、肾三脏功能之正常,其中脾肺尤为重要,所以说我们在临床当中啊用补气的方法主要是补脾肺两脏之气,比方说补土派的补中益气汤。补中益气汤,它其实就是以补脾气和肺气为主,特别是强调补脾气,因为脾乃后天生化之本,气血生化之源嘛。

    我们看一下气的功能,气是构成人体和维持人体生命活动最基本的物质,它对于人体具有十分重要的多种生理功能。我们把气的这种生理功能啊大致总结为以下六种,比大学教材总结得更多一点更详细一点。第一推动作用,第二温煦作用,第三防御作用,第四固摄作用,第五营养作用,第六气化作用。接下来我们分别对每一种作用进行详细的论述。

    气的推动作用:气的推动作用是指气具有激发和维持的功能,气是活动力很强的这种精微物质,能激发和促进人体的生长发育,以及各脏腑经络等组织器官的生理功能,能推动血液的生成、运行,以及精液的生成,输布和排泄等等,也就是说气具有很强的这种作用,有推动作用,所以很多时候我们说气属阳血属阴,因为血是靠气的推动才能运行。那么,气是维持人体生命活动的最基本的物质,气自身具有运动的能力,静止属阴运动属阳,这就是为气属阳提供了一个参考,当然,这个气啊,我们说阴阳都是相对而言,没有绝对的阴也没有绝对的阳,我们总说气属阳血属阴是气和血相对而言,那么气它本身又具有阴阳,气是阴阳的矛盾统一体,阴阳是气本身内在的矛盾要素,所以有这种说法,一阴一阳为之气,阴阳者以此气之动静而言也,能具有推动运动的气为气中之阳,具有静止的气为气中之阴,气具有克制与反克制的作用,也就是阴阳的矛盾运动,所以在《素问?¤阴阳应象大论》中说:变化之父母,生杀之本始,气本身的作用是推动生命活动的动力,那么,可能有人就要问,既然气有阳气和阴气之分,气中之运动为阳,气中之静止的为阴,那么气中之静止为阴的这一块和血有什么区别呢?是这样的,气和血本身就可以相互化生,血能生气,气能生血,这是为什么我们在补气的药中加一点补血的药对补气有更好的作用,在血虚地临床情况下,我们用大剂量的补血药再加一些补气的药,对于补血效果也非常好,原因在哪里呢?那么就是气能生血,血能生气,在气中运动的那部份气为之阳,静止的气这部份为之阴,虽然有阳气和阴气之分,那么阴气静止之后呢它可能会向血转化,也就是说静止的阴气有向血转化的潜力,而具有运动作用的或者说慢慢地具有一定推动作用的想向气的变化的血呢,它又能转化气,那么我们说气能生血,血能生气,它们能想互转化,在它的中间过程中,有一个气属阴有阴气的存在,阴气是气和血交换的中间的这样一个过程,我们用临床来作一个解释,更清晰些,比方说我们举个例子,如果产后血脱,或者说大出血这样一种情况,西医院里面肯定是给她输血,但是在没有输血的情况下,我们的老祖宗,我们的中医是如何治疗的呢?我们的代表方剂是:黄芪30克、当归6克。你看它的名字叫当归补血汤,当归补血汤它的用量,黄芪却是当归的5倍,它就是一个气能生血的一个典型的例子。另外,人体的脏腑经络有赖于气的推动以维持其正常的功能,那么关于脏腑经络,关于血液在经脉中运行,气为血之帅,血为气之母,这些简单的理论,大家都知道了,我就不在这里啰嗦。我们现在重点讲一下,构成经络系统和维持经络功能活动的最基本物质,也就是经络之气,那么经络之气为人体真气的一部份,经络之气旺盛则人身之气周流,无往不灌,出于脏腑,流于经络,循脉上下,荣周不休,五十而复大会,阴阳相灌,主管五脏。也就是说,经络之气推动经络运行,是指导我们针炙学的重要理论。为什么我们刺激了经络之后,会有胀感呢?我们叫得气感,我们其实就是通过刺激穴位调节经气在体内的运行,以达到气致病所,而治病的目的。至于这个经脉的气啊,的运行规律,我们呆会再讲,我们现在重点讲的是气的推动作用。经脉之气能够推动,维持经络活动。当气的推动作用减弱时,可以影响人的生长发育或者出现早衰,也可以使脏腑经络等组织器官的生理活动减退出现血液和津液的生成不足,运行迟缓,输布排泄障碍等等病理的变化。那么,另外还有一点,比方说精气神,这个人有没有精气神,我们评价这个人精神状态怎么样,他是否有精气神?为何有这样一种说法呢?那是因为人的精神是物质之气的产物,气为体,神为用,人的这个精神意识活动,是有赖于气的推动,所以说啊,气乃神之祖,气者精神之根蒂也,这是脾胃论里面的原话,气乃神之祖,气者精神之根蒂也,那么,精气神是这么个说法。

    我们看一下第二点温煦作用:

    气的温煦作用是指气具有温暖的作用,《难经》第二十三难里面说:气主煦之,气是机体热量的来源,是体内产生热量的物质基础,其温煦作用是通过激发和推动各脏腑组织的生理功能,促进机体新陈代谢来实现。比方说有这样一句话,《黄帝内经》说:气有余则化为火。那么气它具有温煦作用,所以说,如果气很多,那么就能表现出火热之象。那么气也分阴阳,我们刚才也讲过了,气具有温煦作用,我们谓之阳气具有温煦,推动作用的为之阳气,气的温煦作用是通过气的阳气来表现出来的。既然有阳气,肯定有阴气,阴气刚才我已经解释过了,那么就营卫之气而言,我们就拿营气和卫气比较的话,卫气就属阳,营气就属阴,这是我们对比来说,因为有对比才有阴阳嘛,这是对比出来的,没有绝对的阴也不有绝对的阳,只有比较才有阴阳。那么维持人体生命活动的阳气,我们可以称之为少火,《黄帝内经》阴阳应象大论里说:少火生气,少火我们可以认为是维持人体生命活动的阳气。

    既然我们提到了少火生气,我就啰嗦一下,少火生气,壮火食气。少火是指正常的具有生气之火,是维持生命活动的阳气。如果这个阳气过于亢奋之后,就是邪火也就是壮火,所以少火生气是一种正常的生理功能,壮气食气呢,其实是一种病理现象,那么气的温煦作用具有重要的生理意义,人体的体温需要气的温煦作用来维持,各脏腑经络的生理活动需要在气的温煦作用下进行,血和津液等液态物质都需要在气的温煦作用下才能正常运行。气虚为阳虚之渐,阳虚为气虚之极。如果说气虚而温煦作用减弱,可以出现畏寒肢冷啊和脏腑功能减退啊,血液和津液的运行迟缓啊,等寒性的病理变化。那么我们在临床当中打个比方,比方说脾气虚,或者整体的气虚哈,都可以导致体内的血液和津液的运行迟缓而出现产生了湿气,这个时候,我们从望舌上就可以反应出齿痕舌,那么齿痕呢往往就说明了这个人,气虚之后水液内停。所以舌体就相对肿大,舌体相对肿大后被牙齿压住久之成为齿痕舌,齿痕舌是气虚的一种表现,我们长期说齿痕舌也可以是脾阳虚或肾阳虚引起,那是因为,刚才我们已经说过了,气虚为阳虚之渐,阳虚为气虚之极,也就是说气虚和阳虚之间的关系,所以说脾气虚、脾阳虚、肾气虚、肾阳虚和整体的气虚都可以导致津液代谢失常,而水湿内停,从而引起齿痕舌。那么,我们单从气血的角度来分析的话那就是气虚,我们涉及到了每一个脏腑,因为脾和肾对于这个水液的代谢更为重要,所以说,我们往往把齿痕舌、胖大舌说成是脾肾阳虚或者是脾阳虚、肾阳虚,脾气虚、肾气虚这样的,反应在津液代谢上更多一点,那你说肺气虚可不可以呢?肺气虚我们不需要看舌头就能够发现,因为他宗气不足,精神萎靡,甚至虚喘等等。

    好,我们看一下气的第三个作用,防御作用。

    气的防御作用是指气具有保护肌表,抵抗外邪的作用,人体的气血阴阳及其功能的总称谓之正气,但通常与病邪相对来说是指人体的抗病能力,西医所说的免疫力啊,抵抗力啊,那么中医学用气的观点解释病因和病理现象,用正气代表人体的抗病能力,用邪气表示一切致病的因素,用正气不能抵御邪气的侵袭来说明疾病的产生,所谓《黄帝内经》说正气内存,邪不可干。另外,外感六淫内生五邪之邪气就是六淫,《素问》也说了,邪之所凑,其气必虚,那么气是维持人体生命活动的物质基础,气盛则人体脏腑经络功能旺盛,人体脏腑经络功能旺盛,则抗病能力强。我们看一下气的防御作用的主要体现,主要体现在以下三点,第一,保护肌表抵御外邪,皮肤是人体之潘篱具有屏障作用,肺合皮毛,肺宣发卫气于皮毛,?°卫气者,为言护卫周身,温分肉,肥腠理,不使外邪侵袭也。?±这个是《医旨绪余》里面所说的原话。卫气行于脉外达于肌肤而发挥防御外邪侵袭之作用;其二,正邪交争驱邪外出,邪气侵入人体之后,肌体的正气奋起与之抗争,正盛邪袪,邪气迅速被荡平,那么疾病就不能发生。比如说《伤寒论》这么说,太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。太阳主一身之表,功能是抵御外邪,那么从表而入呢,外邪从表而入必先犯之,脉浮、恶寒或已发热,或者未恶寒(应为未发热,口误)为卫气与邪气相争的反应,如果说正气战胜邪气,脉浮恶寒自罢而病愈,这是《伤寒论》;其三,自我修复,恢复健康的作用,在疾病的后期邪气啊已经衰微,正气还没有恢复,这个时候正气足,它可以让阴阳得到恢复平衡,使肌体慢慢地康复。如果说卫气不足而表虚,容易感冒,我们可以采用玉屏风散,制黄芪,生白术,防风,2:2:1,一剂固表。如果体弱不赖风寒而恶风汗出,这个时候我们用桂枝汤来调和营卫。这都属于重在固表而增强抵御外邪的作用。玉屏风散它名字也取得好,它为什么叫玉屏风散?象屏风一样挡住,卫气不足容易感冒的这种,当然这个玉屏风散,我在临床当中用的是特别的多,玉屏风散不仅仅用于卫气不足,表虚容易感冒,只要是由于表阳不足,卫气不足,抵御功能下降的这种容易感冒,容易流鼻涕,容易咽喉不适,只要是这样,都可以用玉屏风散来加减化裁来治疗,比如说表虚自汗,流汗,玉屏风散也可以,我们可以加五味子啊,浮小麦啊,麻黄根啊这样的药来止汗的,对于这种气虚自汗型,我们仍然可以用玉屏风散来加减化裁。

    好,我们看一下气的第四个作用,固摄作用。气的固摄作用是指气对血津液等液态物质的稳定统摄,以防止无故流失的这样一种功能,那么气的固摄作用啊,一提到这个功能大家肯定会想到归脾汤,在临床当中,由于脾虚,这里是脾气虚,不能固摄的崩漏啊,各种慢性出血啊,就是气不摄血这样一种典型的在临床表现,我们大部份都用归脾汤来进行化裁。这个固摄作用啊,我们中医学阴阳学说认为,在人体阴阳对立互根的矛盾关系中,阳主而阴从,强调以阳为本,阳气既固,阴必从之,我们这个《素问?¤生气通天论》这么说:?°凡阴阳之要,阳密乃固,阳强不能密,阴气乃绝。?±这个人体中的阳气是生命中的主导,如果阳气不固,阴气就会耗伤衰竭甚至引起疾病,甚至死亡,所以说我们这个气的固摄作用其实是指人体阳气对阴气的固密调节作用,当然,这个阳主阴从,绝对的不是一味的护阳而不顾阴,绝对不是这个意思。有人误以为阳主阴从,甚至以这样一个片面的不全面的理论去创造一个什么什么派,当然,我这里就不点名了,任何这样一个中医的派系的产生,都必须要以最基本的基础理论《黄帝内经》《难经》这些经典出发,但是我们绝对不能断章取义,比如什么火神派,当然,郑钦安当时写《医法圆通》时,绝对不是火神派,他只是个研究《伤寒论》的。后来呢有极个别的人把这个阳主阴从啊片面化,创什么火神派,当然,有一些阳虚的病人确确实实得到了效果,但是呢,对于有阴虚的人,或者阳虚不明显的人呢那是会出人命的,附子100克,200克这样的,我也这们用过,但是我绝对不盲用,因为你不能断章取义啊。这个阳主阴从啊有点类似于夫唱妇随,但是夫唱妇随强调了阳主阴从,并不是说所有都是男人,女人一点地位都没有,一点用都没有,但凡家庭出了问题,那肯定是男人有问题,那赶快来补男人,女人一点问题都没有,那是肯定不对的,阳主阴从的观点是指阳具有带动阴的这样一个作用,并不是说,病了之后都是阳的问题,也不是说一味的补阳就可以治疗大部份的疾病或者所有的疾病,这都是不对的。

    好,气的固摄作用具体表现为:其一,气能摄血,能约束血液循环于脉中,而不溢出脉外,代表方剂归脾汤,能够治疗一切由于气不能摄血所引起的痔疮、崩漏、流鼻血、慢性胃出血等等,涉及内外妇儿很多;其二,气能摄津,约束汗液、尿液、唾液、胃肠之液,调节其分泌量和排泄量,以防止其异常丢失。那么,这样一种气虚而不能摄尿液的,比方说,肾气虚之后导致的尿频,夜尿频多等等我们可以用金匮肾气丸,我们再加车前子之后成了济生肾气丸,日本叫牛车肾气丸;其三,固摄精液,使之不会无故而频繁遗泄,那么固摄精液,肾气虚而不能固摄精液,导致了气虚型的遗精,早泄,我们仍然是以固肾气为主,比方说,由于肾气虚引起的遗精我们仍然可以用金匮肾气丸,当然我们可以加一些固涩的药,比如说芡实、乌贼骨、金樱子这些起固摄作用的药。其次,固摄脏腑经络之气使之不过于耗失以维护脏腑经络的正常工作活动,比方说,肝气上逆可以导致人头痛、头晕,类似于肝阳上亢,那么有一部份气就可以固摄这部份上逆之肝气,使之不过于向上,使之不足以引起肝阳上亢,如果说固摄不了,就是肝肾亏虚于下肝阳亢于上,那么就固摄不了了,这个时候就得补肝肾,镇肝阳。这个气的固摄作用啊实际上是通过脏腑经络作用而实现的,比方说,气能摄血,脾气虚了之后不能摄血,我们通过归脾汤调节脾气来起作用,气不能摄津,比方说是尿液的话,我们治肾气,这是脏腑。那么不能摄精液呢,我们也通过治肾气,如果说不能固摄肝气,而出现肝阳上亢我们调节肝,用镇肝息风汤。实际上都是通过脏腑功能来实现,比方说肺气不固,肺气不能固住了,形成虚性咳喘,这个时候我们就要固摄肺气,以达到镇逆肺气,也通过脏腑来实现的。

    好,我们看一下气的第五种作用,营养作用。是指气为机体脏腑功能活动提供营养物质的作用,具体讲有三个方面,第一,人以水谷为本,水谷精微为化生气血的主要物质基础,气血是维持全身脏腑经络功能的物质基础,所以说水谷精气为全身提供生命活动所必须的营养物质;其二,能过卫气以温养肌肉、筋骨、皮肤、腠理,所谓卫气者于起于命门,达于三焦,以温肌肉,筋骨、皮肤。这个是《读医随笔》的原话;其三、通过经络之气起到输送营养,濡养脏腑经络的作用,比方说,《黄帝内经?灵枢》里面这么说,其游弋之气,内溉脏腑,外濡腠理。

    我们看气的第六种作用,气化作用。气化在不同的学说领域里含义就不同,那么,在物理上,气化是指物质是从液态转化成气态的过程,有蒸发和沸腾两种形式。那么,这是物理学上的气化。那么在语音学上气化是指浊音的轻音化,语音由浊音变为轻音的一种变化,这就叫气化。在中国古代哲学上气化是指气的运动变化,也就是阴阳之气的变化,泛指自然界一切物质形态的一切变化。气化的过程包括形化、气化以及形气转化,在这一过程当中,既有有形物质向气的转化,比方说食物经过脾胃,然后化生为营气,又有气向有形物质的转化,比方说营气在心肺作用下而化成的血液,这个就是我们讲的五脏里面说心具有化赤作用,化成红色,化赤就是化成血液,这有这个作用。那么人体是一个不断发生气化作用的一个机体,阳化气,阴成形,阳主动,阴主静,阴阳动静的相互作用是气化作用的根源,人体生命活动全有赖气化,气化是生命活动的本质所在。

    好,我们总结一下这六种作用,这个气的推动、温煦、防御、固摄、营养、气化等等这些功能啊,我们其实是说不完的,我们今天只说了这几类,虽然说它们的功能各有区别,但是密不可分,在生命活动当中互相促进,协调配合,共同维持人的生命过程。

    病机十九条

    出自:《素问?至真要大论》是中医诊断和治疗疾病的基本准则。

    并要求为医者:在诊断疾病的时候要:“审察病机,无失气宜;”在治疗疾病的时候要:“谨守病机,各司其属。”

    因此必须熟记病机十九条,但又难于记忆。如将原文顺序进行适当调整,并归纳为:五脏病机五条;上下病机二条;风、寒、湿病机三条;火病机五条;热病机四条。则便于记忆。

    其口诀是:

    “五脏上下风寒湿,火五热四要牢记。”

    五脏病机:诸风掉眩,皆属于肝。诸寒收引,皆属于肾。诸气膹(fèn)郁,皆属于肺。诸湿肿满,皆属于脾。诸痛痒疮,皆属于心(火)。

    上下病机:诸痿喘呕,皆属于上。诸厥固泄,皆属于下。

    风寒湿病机:诸暴强直,皆属于风。诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒。诸痉项强,皆属于湿。

    火病机五:诸热瞀(mào)瘈(zhì),皆属于火(心)。诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火。诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火。诸逆冲上,皆属于火。  诸躁狂越,皆属于火。

    热病机四:诸胀腹大,皆属于热。诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热。诸转反戾,水液浑浊,皆属于热。诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。

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