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《医门推敲叁》第十一讲

2018年05月31日 08:40张胜兵 A | A

    ——精气血津液神之气(下)

    提示语:气化活动是以气机升降出入运动为具体体现,那么人体之气的运动形式主要有升、降、出、入,这四种基本的形式。位有高下,则高者下降,下者上升。气有营输,则营者溢出,输者纳入。故有高下营输的阴阳对应,就必然产生气的升降出入的运动,这也是事物的辩证法。所谓升,指气自下而上的运行,降指气自上而下的运行;出是指气由内向外的运行,入是指气自外向内运行。

    这节课,我们接着讲气,首先讲气的运动,我们明确一下气,气的运动,为气机。机有枢机、枢要、枢纽、关键、这样的意思。运动是气的根本属性,气的运动是自然界一切事物发生发展变化的根源。所以说这个气的运动我们称之为气机。

    而气化活动是以气机升降出入运动为具体体现,那么人体之气的运动形式主要有升、降、出、入,这四种基本的形式。位有高下,则高者下降,下者上升。气有盈虚,则盈者溢出,虚者纳入。故有高下盈虚的阴阳对应,就必然产生气的升降出入的运动。这也是事物的辩证法。所谓升,指气自下而上的运行,降指气自上而下的运行;出是指气由内向外的运行,入是指气自外向内运行。比方说,元气,自脐下即指下气海向上运行,宗气自胸中,自上气海向下的运行,那么这就属于气的升降运动。白天是营气随卫气由体内运行于体表,夜间卫气随营气由体表运行于体内,称谓营卫的出入运动。白天营气随卫气由体内运行于体表,而夜间特别是在睡觉的情况下,我们说睡眠是阳要入阴,阴阳交合的这种状态,是睡眠的一种状态。如果阳入阴出现障碍,就会出现失眠、多梦、不寐等等。夜间卫气随营气由体表运行于体内。既然运行于内,那么我们说阴虚盗汗,就是夜间卫气随营气运行于体内运行发生了障碍。也就是卫不入营,卫气没有随营气到达体内,即所谓阳不入阴。或者阳入阴出现障碍,这时候表卫不固,津液顺毛孔而出,称之为盗汗。那么这种治盗汗的代表方剂是:如果以养阴为主,是“六味地黄丸”。若针对肌表下药,是“当归六黄汤”。即生地黄、熟地黄、黄芩、黄连、黄柏、黄芪、当归。它们从两个不同的方向,一个是对于阴虚来滋阴,从而治疗其盗汗;一个是卫阳迫津外泄,这个表阳情况用黄芩、黄连、黄柏来清热,黄芪来固表,来治盗汗。

    人体的浊气,自下而升是肺呼出自然界的气,体现肺气的宣发运动。自然界的清气由肺吸入,并下纳于肾,体现肺气的肃降运动。下纳于肾,这是肾主纳气,对很多的一个老年性的虚喘、咳嗽,如果只针对肺下药是不够的,还需要补肾纳气。关于补肾纳气,在《医门,推敲》第一部第一个方子“老青龙汤”已经体现的淋漓尽致,而且将这个纳肾气的很多药,我们做了分类和比较,能纳肾气很多药,沉香、冬虫夏草、磁石、补骨脂、肉桂等,都能纳肾气,这个下去可以看一下。

    人体之气的升与降,出与入是对应统一的矛盾运动,虽然从某个脏腑的局部生理特点来看有所侧重,比方说肝气脾气主升,肺气胃气主降,但是整个机体的生理过程来看,升与降,出与入它们之间,必须协调平衡。

    比方说这个肝气主升,如果肝气主升,生发太过,就会出现肝阳上亢,这个时候我们用“镇肝息风汤”之类的方剂。但是脾气主升的功能出现了异常,那么就出现脾不升清,《医门推敲》第一部里面有一个“升清降浊汤”,脾不升清,胃不降浊,就是针对脾气升清胃气降浊这个功能出现障碍。那么肺气主降,如果肺气主降的功能出现了异常,那么就会肺气上逆,就形成咳嗽,这个用“苏子降气汤”。那么它体现的就是降肺气,以治其咳嗽。“苏子降气汤”里有一味药叫肉桂,它能纳肾气。肺的肃降运动还需要的一个肾的纳气功能加以配合,从整体上来讲,它是协调统一平衡的,虽然说是某个脏腑,它具有侧重点,但是整体来看它是统一的。

    我们看一下脏腑气机运动的规律,人体的脏腑、经络、形体、官窍都是气机升降出入的场所,气的升降出入运动也只有在脏腑经络形体官窍的生理活动中才能得以体现。脏腑气机升降出入规律,人体脏腑的生理功能无非是升清阳,降浊阴,摄其所需,排其所弃。人体脏腑经络,精气血津液均赖气机升降出入而相互联系,维持正常的生理功能。升降运动是脏腑的特性,是物质运动的规律。而每一种物质运动的形式,又为其自身所具有特殊的本质所规定,因此五脏六腑功能活动,其物质能量代谢的升降亦不尽相同。一般来说,五脏储藏精气,宜升;六腑传导化物,宜降。就五脏而言,心肺在上,在上者宜降;肝肾在下,在下者宜升;脾居中,而通联上下,为升降之枢纽。左右为阴阳之道路,肝主升发从左而升,肺主肃降从右而降。肝左肺右,由两翼为气机升降的道路。“六腑,所以化水谷而行精液者也”,是《灵枢》的原话。六腑,虽然传化物而不藏,以通为用,宜降。饮食消化和排泄过程当中,也有吸收水谷精微津液的作用。比方说胆,输泄胆汁,胃腐熟水谷,小肠分清泌浊,大肠主津等等,所以说这个六腑的气机运动是降中寓升。不仅脏与脏,脏与腑,腑与腑之间,处于升与降的统一之中,而且每一个脏腑本身也是升与降的统一,也就是升降中复有升降。

    总之,脏腑的气机升降运动在生理状态下是有一定的规律,一般可以体现出,升已而降,降已而升。升中有降,降中有升的特点。

    脏腑的气机升降除了一般规律以外,还有其本身的不同规律。如心位于胸中,对应上焦,主血脉,主藏神,推动血液在脉中循一定的规律和方向而循环不息。以供养全身的需要。心主神明,为一切节制意识思维活动之总司,五脏六腑之大主,统驭全身各脏腑组织始终维持平衡协调,维持正常的生理活动,其升降特性主要为降,而降中又有升。肺居膈上,其位最高,为五脏六腑之华盖,主气,司呼吸,助心行血,通调水道,调节水液代谢,外合皮毛,为人体抵御外邪之屏障。肺的这个生理功能,是通过肺气的宣发和肃降来完成的,肺用宣发和肃降,是升降出入的对立统一。没有宣发就无所谓肃降,没有肃降也无所谓宣发。但肺气以肃降为顺。可见肺气特性主要为降,升次之,也就是降中有升。肝位于右肋,主生发,喜条达,体阴而用阳;肝主疏泄,条畅气机,使气血运行无阻。其气机升降,以升为主,降居其次。王冰《注素问》有这么一段话,“人动,则血注于诸经;人静则血归于肝脏”。肝主血液,调节血流量,输血行脉,生发而上,又运行全身。而肝之余气亦入于胆,聚而成精。那么胆汁来源于肝,肝分泌胆汁,下泄于胆、小肠,且能输泄精官,调节经血,与生殖功能有关,又能疏密三焦,通调水道,使三焦气至则脉络通而水道溢,参与调泄水道。肾位于下焦,主藏精,主水液,主纳气,其气机以升为主,降为其次。而脾胃位于中焦,脾益升则健,胃益降则和。气机升降运动,在正常的生理活动中,虽然和各脏腑皆有关系,但升降之枢纽在于脾胃。

    人身,心肺在上,行营卫而光泽在外。肝肾在下,养筋骨而强壮于内,又需脾胃在中,传化精微以灌四旁。这个脏腑之气的升降运动规律的归纳,源于对中土五行模式和太少阴阳理论的认识和运用。关于这个中土五行模式和这个阴阳理论,我们在之前的课有讲过,如果不懂得可以再听一下之前的课件。

    脾胃之气的升降失调,不仅影响饮食的消化和水谷精微的吸收,导致气血化生无缘,而且可以阻滞中焦,导致其他四脏之气的升降运动失常,出现心肾的水火不济呀,肝肺左升右降不合呀,等等病理状态。脾胃为后天之本,气血生化之源,所以通过脾运化和传输作用,其余的脏腑才能得到济养,而维系其正常的生理功能。所以说有这么一段话,“脾以阴土而生于阳,胃以阳土而降于阴。土位于中而火上水下,左木右金,左土不升,右土不降,五行之升降,以气不以质也,而升降之权又在中气,升得赖脾气之左旋,降则赖胃土之后转也。故中气旺则脾升而胃降,四象得以轮旋,中气败则脾郁而胃腻,四象失其运行矣”。这个是《医学求是》里面的原话,来说明这个脏腑气机运行。有鉴于此,所以在历史上金元四大家就产生了补土派这一个派系,其始所创“补中益气汤”,以及“补中益气汤”这一类的方剂流传至今,也是来源于这样一个理论。

    接下来我们看一下经络的气机升降规律。经络是人体气血运行的通道,内联五脏六腑,外络肢节官窍,使机体成为一个完整的有机体,保持着物质能量代谢的平衡和生理功能的协调统一。

    十二经脉的体表循行,完全符合升已而降,降己而升的规律,体现了上焦内脏主降,下焦内脏主升的特点,而体腔内部的经络则多为升降相交错,升中有降,降中有升,所以说经络系统是人体气机升降的重要渠道。十二经脉的这个循环规律也反映了脏腑的这个升降规律。凡脏气上升的,其相表里的腑气就是下降的。比方说啊足三阴经起止于足趾端,循下肢内侧上行,止于胸腹部,分别交于手三阴经。足三阴从足入腹,从足到下肢内侧,到胸腹部。凡脏气是下降的,其相表里的腑气就是上升的。比方说手三阴经起于胸部,循上肢内侧上行,止于手指端,分别同手三阳经相接,即手三阴从胸走手,从胸到上肢内侧到手。反之,凡腑气是上升的其表里的脏器就是下降的。比方说手三阳经从手走头,这是一种升,而手三阴从胸走手,这是一种降。凡腑气是下降的,其相表里的脏器就是上升。如足三阳经从头走足,这是降,而足三阴经,从足走腹部这是为升。另外一方面,凡手经所属脏腑之气是上升的,它同名的足经所属脏腑之气就是下降的。你比方说手三阳经,从手走头是上升的,而足三阳经从头走足就是下降。凡手经所属脏腑之气是下降的,它同名的足经所属脏腑之气就是上升的。比方说手三阴经是从胸走手它属降,而足三阴经是从足走到腹部,属升。反之,凡足经所属脏腑之气是下降的。它同名的手经所属脏腑之气就是上升的。比方说足三阳经从头走足就是降,而手三阳经从手走头就是升。凡是足经所属脏腑之气是上升的,它同名手经所属脏腑之气就是下降的。比方说足三阴经从足走腹为升,而手三阴经从胸走手为降。总之,十二经脉循行的规律与脏腑气机升降规律是基本一致的。

    我们看一下气运动失常的表现形式。气的升降,出入运动失常,称为气机失调。由于气的运动形式多种多样,所以说气机失调,它也会有多种多样的表现。你比方说气的运行受阻而不通畅,我们称之为气机不畅,受阻比较严重,局部阻塞不通的我们叫气滞,气的上升太多或下降不及,我们称之为气逆,气的上升不及或者下降太多,我们称为气陷。气机外出太多而不能内守的我们称为气脱。气不能外达而郁结闭塞于在内,我们称为气闭。

    那么我们根据这些,掌握气的运动失常的病理和机理,我们就可以指导临床治疗多种气机失调的治疗法则。比方说气滞,我们比较容易出现气滞的是肝郁气滞。肝郁气滞之后,因为肝喜条而恶抑郁,它可以因为情志因素的影响,而影响到肝郁气滞。肝郁气滞,如果肝郁气滞横逆犯胃,又可以导致由于肝郁气滞引起的胃部不适,因为它的根在肝,所以肝郁气滞,我们用“柴胡疏肝散”,那就可以解决这个问题。如果不是因为肝的原因导致气滞,是由于胃本身的原因导致气滞,我们可以用“木香顺气丸”把这个气滞解决。这关于气滞就行气,就肝气郁滞我们还要解郁,如果气的上升太过,比方说肺气,它主降,但它降中有升,那么肺气上逆就会咳嗽,这个是我们用“苏子降气汤”,这个是降肺气。比如说肝气,肝气它本来就是上升的,但是它上升太过了,那么就会头昏脑胀、头痛等等。这个时候我们用“镇肝息风汤”。好,我们说下降不及,气的下降不及也称为气逆。我们举个例子,胃气上逆,那么胃气上逆,要么会引起呕吐,要么引起呃逆,胃气本来就是降的,他现在下降不及,产生胃气上逆,这个时候我们用“丁香柿蒂散”、“旋覆代赭汤”,这就是典型的治疗胃气下降不及,这样一种气逆,胃气上逆。气的上升不及,我们称气陷,气的上升不及,比方说脾气上升不及,出现的气陷,这个时候我们可以用张锡纯的“升陷汤”。那么这就是一种脾气上升不及,所引起一种气陷。胃肠道都属于腑,腑以降为用,那么它的气息如果下降太过,我们可能会出现胃下垂,脱肛等等,这就是下降太过,也叫气陷,这个时候我们用“补中益气汤”来治疗由于气机下陷引起的这个胃下垂、脱肛,甚至有些子宫脱垂等等。那么气的外出太过而不能内守称之“气脱”。气脱就很严重,就有生命危险,那么这种情况,我们是大补元气,我们用“独参汤”,就是用人参大补元气,防止其气脱。气不能外达,而郁结闭塞于内,称为气闭。比方说肝气郁结,肝气郁滞,使气闭于三焦,而不能达于四肢,手脚冰凉,但是它却不是一种阳虚引起的,它是肝气郁闭引起的,这个时候我们用“四逆散”,来解气闭。

    我们接下来看一下这个气的分类。气在人体内的分类,这个人身之气从分布的部位而言,行于脉中的为营气,行于脉外的为卫气,水谷精微之气与自然界清气相聚于胸中的为宗气,分布于脏腑经络就称之为脏腑之气,经络之气。从整体来讲,人体的气是用肾中精气,脾胃化生而来的水谷精气,和来自肺外清气,在肺脾胃肾等脏腑的作用下来生成,并充沛于全身而无处不到。由于其组成的部分,分布的部位和功能的特点不同,又分成多种不同名称的气,由于这个气本一源,这种说法,历代医家多遵气本一源说。气本一源之说,就元气宗气营气而言,元气是生命之初源于父母之精,是生命物质活动的最高层次最根本的气,对人体的代谢和功能起到推动和调节作用,而宗气营气卫气均来自于后天水谷精气与清气,根据其主要的组成部分,分布特点和功能不同,就有不同的称谓。我们按照先天和后天来划分,有先天之气和后天之气。先天之气为元气,后天之气包括宗气、营气和卫气。而其中营气和卫气又隶属于宗气。先天之气和后天之气,分布运行于脏腑经络之中合而化为脏腑经络之气。脏腑经络之气又可细分为具体的脏气腑气和经络之气等等。

    接下来呢我们重点讲一下元气、宗气、营气和卫气四大类。元气又名原气,元气是人体最根本最重要的气,是人体生命活动的原动力,所以它也叫原气。元气在《难经》就叫原气,就是原来的原,原动力的原。《内经》没有原气和元气的两种分法,但是有真气的说法。而元气和原气、真气等为儒家和道家术语,中医学用之,是为了表达先天禀赋,所以说元气、真气、原气三者的内涵是一样的,是由先天之精化身的先天之气。所以说在中医上,《黄帝内经》说真气,《难经》称原气或者元气。后世医家的中医文献上我们所出现的元气、真气、原气它们都是一个意思。

    元气源于人体,是最根本最原始源于先天而根于肾的气,是人体生命活动的原动力,包括了元阴、元阳之气。所以说原气是生来就有,此气渐长渐消,为一身盛衰之本。元气的生成与分布,元气根于肾。其组成以肾所藏之精气为主,依赖于肾中精气所化生。肾中精气,虽以先天之精为基础,又有赖于后天水谷精气之培育。所以说元气之盛衰并非完全取决于先天的禀赋,与脾胃运化水谷精气之功能密切相关。

    元气的分布,元气发于两肾之间的命门通过三焦,沿经络系统和腠理间隙循行全身,内而五脏六腑,外而肌肤腠理,无处不到,作用于机体各个部分。所以张景岳说,“命门为元气之根,为水火之宅”。元气是并营卫之气,循环往复于十二经脉之中,且取任督二脉,环流不休。冲脉、带脉、维脉、跷脉等八条奇经,虽不参与元气的循行,但对全身之血气分布有调节作用。元气除并营卫之气,其余十二经脉和奇经八脉之外,还运行于本经经别之中。总之,元气始于两肾之间,经下中上三焦,由手太阴肺经进入十二正经之中,布于周身,储备于奇经之中,溢于365穴,然后再经过腠理和大小络脉汇聚于四肢末端之井穴,入本经之经别,直接深入脏腑。进而浅出于头颈部经穴,胸腹募穴和背部腧穴,至奇经总集于任督二脉,下归于肾脏。元气,在运行的过程当中,经过了人体的各个脏腑经脉及体表组织,元气循行路径周而复始,以发挥其正常的生理功能。有人通过这一个“真气运行大法”,其实就是“元气运行大法”,通过丹田之气,下丹田,中丹田,上丹田,打通任督二脉,就可以增强体质。另外打通任督二脉,我们称之为小周天。如果打通十二经脉的话,我们称之为大周天。打开大周天,打通大周天的人,一百岁是很年轻的,你比方说历史上非常有名的孙思邈,张三丰,他们就打通了这个大周天,将真气运行大法表现得淋漓尽致。那么关于“真气运行大法”肯定有很多人感兴趣,有些人可能知道。那么这个“真气运行大法”我就啰嗦两句。真气运行大法,由于时间关系,我就只讲如何打通小周天,就是如何打通这个任督二脉。将关元穴之元气通过意念,以打坐或任何形式,心无杂念,双目内视,就是闭着眼睛,凝神于关元穴,心无旁骛,注意力集中,当关元穴练到有发热感的时候,有意无意之间将此发热感由关元穴移到膻中穴,即是所谓的中丹田,移到膻中去练了一段时间之后,如果膻中穴有发热感,那么第二步就解决了。将中丹田的这一团火,再通过心无旁骛,两目内视,还有舌尖上抵上颚部,然后提升于百会穴,提到这个百会穴,即上丹田,当练到百会穴有发热感的时候,这个时候我们就认为真气运行大法,任督二脉已经打通,也就是小周天已经打通。这个时间大约需要练三个月到三年不等。每天几个小时的打坐,运行真气主要是内练,是一种内家功夫,历史上打通任督二脉的这个人很多,因为它比较简单,打通大周天的人就很少了。那得练30年。一般古代的行伍出身的这些人,练内家功大部分的小周天都是已经打通的,他们得什么伤风感冒还真是很难,抵抗力很强,别人病了他病不了,因为他的任督二脉已经打通,他的真气运行于任督二脉之间比较顺畅。

    我们看一下元气的主要生理功能。元气是维持人体生命活动的最基本的物质,有推动人体的生长发育,维持和激发脏腑、经络等组织生理功能的作用,为人体生命活动的原动力。主要的生理功能表现在两个方面,第一是推动和调节人体的生长发育和身体机能。第二推动调节的脏腑、经络、形体、官窍等生理活动。元气能推动人体生长发育。机体的生长壮老死自然规律,与元气的这个盛衰密切相关。我们从幼年开始肾气与肾精逐渐充盈,生长化藏发育,经过一段时间,青少年,他们的发育,由此肾精进一步充盛到达到极点,形体充实,筋骨强健,同时具有生殖能力。达到老年之后,由于生理和病理性消耗,肾气渐衰和全身筋骨运动不灵活,齿摇发落,出现老态龙钟的这种现象,这也是一种正常现象。但是由于元气具有这样的功能,我们常常通过补肾气、补肾的方法来抗衰老,元气能温煦和激发脏腑经络等组织细胞的生命活动。元气为原动力,命门元气之根,水火之宅。腑脏之阴气,非此不能滋;五脏之阳气,非此不能发。

    好,我们看一下《石室秘录》的一段原话:“心得命门而神灵有主,始可应物;肝得命门而能决断;胃得命门而能受纳;脾得命门而能传输,肺得命门才能治节,大肠得命门而能传导,小肠得命门而能布化,肾得命门而强体,三焦得命门而决断,膀胱得命门而收藏”。所以说“元气者性命系之,元气充足,则精气昌盛,如果元气微虚,则神微去,元气衰竭,则神去机息,元气之虚损则重在治肾”。

    好,我们在这里举一个临床例子来证明一下,因为时间的关系,所以我们只举一个例子,比方说老年人的胃病就是消化不良,老年人消化不良,你用了很多健脾的药,但他仍然消化不良。你比方说你用来炒山楂、炒神曲、炒麦芽、炒谷芽、炒鸡内金等等,就甚至是说“四君子汤”健脾胃之气,但是仍然效果甚微,所以我们就忽视了一个问题,那就是老年人的胃跟成年人的胃,跟这个正常成年人的胃,究竟在用药的方面有哪些差异?这个时候不得不考虑到肾,因为老年人元气衰败,我说这个元气有元阳、元阴,元气衰败之后元阳亏损,而元阳就是我们刚才说了胃得命门才能受纳,由于命门没有火,所以他胃的腐熟功能减低,就会永远也消化不良。这个时候我们在健脾胃的基础之上,如果加些温肾阳的药,那么情况就不一样了,那么这个消化功能马上就好转,就会有效果,那么它的机理就来源于此。大部分老年人,治疗他疾病的时候,如果用常规治疗,对这些方法和手段效果就不理想,这时你是不是要考虑一下他肾气不足,元气不足的问题,我们是不是就可以从肾上做些文章,好,就举这个例子。

    我们看一下宗气。宗气,一代宗师的宗,是由水谷精微之气与自然界清气相结合,而集聚胸中的气。属于后天之气的范畴,宗气的生成直接关系到一身之气的盛衰。宗气在胸中集聚之处。在《黄帝内经?灵枢》上称之为气海,又名膻中。我们看一下宗气的这一个生成与分布。宗气的生成来源于两个,一个是脾胃运化水谷精微之气,另外一个是肺从外从自然界中吸入清气,二者相结合。通过它的来源,我们就可以发现脾胃的运化功能和肺主气,司呼吸的功能是否正常,对宗气的生成和盛衰有直接影响。这就是为什么“补中益气汤”,它里面以补宗气健脾气和补肺气为主,它里面用了大量的黄芪嘛,是吧?黄芪它也能补肺气对吧?它里面也有一个健脾的,所以,它从肺脾两脏功能方面组成了这个“补中益气汤”,其实任何一个经方,它的组成,在临床中是非常有效果的。这样一个方子传下来几千年的,它都是既与理论相结合又与临床相配合的这样一个经典案例。这个宗气聚于胸中通过上循息道,贯注心脉与沿三焦下行的方式,布散全身。宗气一方面上输于肺,循喉咙而走息道推动呼吸,另一方面它贯穿心脉,推动血行,三焦为诸气运行之通道,宗气还可以沿三焦向下运行脐下丹田,以滋先天之气。此外,《黄帝内经?枢经》上也说了,宗气可沿气海向下,注入气街再下行于足,气街是足阳明经这个腹股沟的部位。

    我们看一下宗气的生理功能,宗气生理功能主要有三个方面,宗气生理功能主要有行呼吸,行气血,和滋先天三个方面。宗气上走息道,推动肺的呼吸。因此,凡是呼吸与发声皆与宗气有关。宗气充盈,那么呼吸徐缓而均匀、语言清晰,声音洪亮;反之,那么就呼吸短促,微弱也会发声不清楚或者声音低微,那么碰到这样的情况,好多都用“补中益气汤”来进行变化化裁。

    宗气灌于心脉之中促进心脏推动血液运行,因此凡血脉运行之力量、节律等与宗气相关。如果说宗气对于血、心脉、推动血液出现障碍的话,这个推动血液过缓,心气不足,我们仍然可以用人参,可用黄芪来补气,以推动它。我们都可用“补中益气汤”,“补中益气汤”的机理也在这里。我们补中益气汤,黄芪可用大量的嘛?这个时候我们是要用大量的黄芪和人参来这个补充宗气以推动心脏之血脉运行,甚至如果宗气推动无力,心阳虚或者心气虚,我们除了用“独参汤”以外,我们还可以加附子,即“参附汤”,当然那是更严重的一种。另外虚里之脉可候宗气之盛衰,这个呢,你可以了解一下,掌握它更好。因为宗气的盛衷,我们通过处理寸口脉法以及望闻问切和病人的声音的低微与否等等已经能判断病人宗气的盛衰。但是这个虚里,虚里是个穴位,虚里穴位于左乳下相当于心尖搏动的部位,可以根据指触博动来推测宗气的盛衰。如果博动正常,则宗气充盈。如果博动燥急,那么是宗气大虚。如果博动消失了,宗气就要亡。

    宗气,作为后天生存之气,对肾气元气有重要的支柱作用。第三个方面,借助三焦为通道,元气自下而上运行,在于胸中,以助后天之真气。宗气自上而下分布蓄积于脐下丹田,以滋先天元气。比如说胸中的宗气和小腹部的元气,他们是互相相滋相用的。先天之气和后天之气相合,形成一身之气。宗气的生成,主要是靠肺脾,那么肺脾两脏的机能是否正常以及饮食营养是否充足,就直接关系到宗气。

    那么如果全身气息都不足,我们除了调肺脾两脏之气以外,另外还要与肾相关,因为肾的元气和这个胸中宗气它们是可以相互滋生的。所以先天责于肾,后天责于脾肺。这就是所谓的气虚。

    接下来看一下营气,营气是,运行脉中因其富有营养作用的气。因营运不休,运行脉中,故称之为营气。营气在脉中是血液的重要组成部分,与血液密切相关,不可分离。所以我们常说营血。那么营气与卫气从性质功能和分布比较,营属阴,卫属阳。有一些古书里面也称营阴卫阳,称营气为营阴,称卫气为卫阳。我们看一下它的生成与分布,营气来自脾胃运化水谷精微,水谷之精化为水谷之气,其中精华部分化生为营气,并进入到脉中并运行到全身。那么营气的生理功能主要是在化生血液和营养全身两个方面。营气注入脉中,化为血液。而营气循血脉流注于全身,五脏六腑,四肢百骸得到营气之滋养,因为营气进入全身脏腑组织,为其提供分类不同的物质基础。因此营气的营养作用在生命过程中非常重要。

    营气化生血液和营养全身的生理功能是互相关联的,若营气亏少会引起血液亏虚,以及全身脏腑组织因得不到足够营养,引起生理功能的减退等病理变化。

    看一下卫气,卫是保卫、护卫的意思,卫气是行于脉外之气。卫气与营气,是相对而言的。因为有相对才有阴阳,所以卫属阳,所以叫卫阳。有几句话要记住,因为考试会考,卫气,其性慓疾滑利,活动力强,流动迅速,所以《黄帝内经》里说,“卫者,水谷之悍气也”。

    我们看一下卫气生成与分布,卫气同营气一样,也是水谷精微和自然之气所化生。关于这个卫气的生成,历代医家有不同的观点,大致观点有以下三种:第一,卫气出于上焦;第二,卫气出于中焦;第三,卫气出于下焦。

    卫气出于上焦,《黄帝内经》认为卫气须通过肺的宣发,发挥其熏肤、充身、泽毛的作用。《黄帝内经》是这么说的,上焦开发,宣五谷味,熏肤充身泽毛,如雾露之溉为卫气。张志聪在《黄帝内经灵枢集注》里面明确的指出“卫者,阴阳水谷之悍气也。从上焦而出,卫于表阳,故曰卫出上焦”。另外,这个杨上善的《太素》,孙思邈的《千金要方》也都认为卫气出于上焦。第二个,是卫气出于中焦。这种观点首见于《灵枢经》,也就是《黄帝内经》。营卫均来自中焦所化生之水谷精微,是这个原因,这个观点呢,《灵枢经》也有提到,那么后来的学者进行了明确指出,“营卫者,皆后天之谷气也”,所以有“胃者卫之源”,就是脾胃是卫气的源头。第三种卫气属于下焦,《黄帝内经》又有,“卫营出于中焦,卫出于下焦”。在《黄帝内经?灵枢》也有这种说法,而张景岳、成无己等进一步阐明了卫出下焦的道理,所以说,卫气出于上焦中焦下焦,《黄帝内经》里都有。而历代医家,所以就推出了这样三个观点,但是这三种观点呢,都从不同的角度强调了某一方面,表面上看好像是对立的,其实还应该是统一的。因为卫气的划分主要是肺脾二脏,同时与先天元气,也有联系,而元气根于肾,肾又居于下焦,所以有卫出于下焦,而卫气主要赖于中焦脾胃化生水谷精微的不断补充,所以有卫气出于中焦,而卫气又须集上焦肺气和清气充养化生,故卫气又出于上焦,所以说卫气本源于下焦,化生中焦上焦,其生成分布和功能均关乎上中下三焦。

    我们看一下卫气分布,卫气之行,一日一夜五十周于身,昼行于阳二十五周,夜行于阴二十五周,周于五脏。是故平旦阴尽,阳气出于目,目张则气上行于头,循项下足太阳,循背下至小趾之端。其散者,别于目锐眦,下手太阳,下至手小指之间外侧。其散者,别于目锐眦,下足少阳,注小趾次趾之间。以上循手少阳之分侧,下至小指之间。别者以上至耳前,合于颔脉,注足阳明以下行,至跗上,入五趾之间。其散者,从耳下下手阳明,入大指之间,入掌中。其至于足也,入足心,出内踝,下行阴分,复合于目,故为一周。《黄帝内经?灵枢》上说了这么多,说白了就是卫气的运行就是昼则行于阳分,属于足太阳经之晴明穴而出于目,以周于六腑,而集于肾经是为一周。夜则行于阴分,始于足少阴肾经以走五脏,其行以相克为序,故肾心肺肝脾相传为一周,而复归于肾,阴进阳出,又复合于目,昼行于阳25周,夜行于阴25周,昼夜环行50周,就是一共是50周。关于这个卫气循行可以只做了解,但是最起码要知道一点,卫气的运行,昼行于阳分,夜行于阴分,这个要掌握。白天它行于阳分,以护肌表。晚上它夜行于阴分,阴阳相合,阳入阴,这个时候需要睡眠,这个就是睡眠状态。

    我们看一下卫气的主要功能问题,主要作用表现为防御、温煦和调节。防御外邪入侵,卫气防御作用,是气的防御功能的具体体现。卫气既可以防御抵御外邪入侵,也可以驱邪外出。比方说,我们这个卫气营血辩证,为什么这个卫气营血辩证第一个就是卫分病,对吧?卫气营血,那么这个卫指的就是卫气它具有防御功能。所以叶天士在温病引入了卫气营血的概念,也是来源这个经验,这个卫气具有防御功能。如温病初期这个卫气有哪些表现等等?

    那么我们其他的辩证,其他理论里面,我们也会说这个卫阳不固,就是表面这个阳气不固,外邪入侵等等,这就是指卫气的这个防卫功能,那么卫气还有温煦脏腑肌肉皮毛的作用,卫气温煦作用是气的温煦作用的具体体现。卫气可以保持体温是维持脏腑进行生命活动能正常运行的条件。卫气对肌肉皮肤的温煦,使肌肉充实,皮肤润滑。所以说在周学海在《读医随笔》当中说“卫气者,热气也,凡肌肉之所以能温,水谷之所以能化者,卫气之功用也。虚则病寒,实则病热”。

    那么卫气具有调节控制肌肤腠理的开阖和汗液的排泄作用,卫气这个作用是气的固摄作用的具体体现,比如说表卫不固,卫阳不固,这个时候我们出现了自汗,那么我们选择的代表方剂是“玉屏风散”,制黄芪、生白术、防风三者是2:2:1的比例。而且玉屏风散对于卫阳不固,汗液出现这个自行流出,自汗的这个代表方剂。当然你要确定它属于是表卫不固。当然表卫不固就像是一个国家防御体系出现了障碍,那这个时候呢它不仅仅容易流汗且容易感冒,也容易这个外邪入侵,我们仍然是用“玉屏风散”进行加减化裁。

    另外,卫气循行与人的睡眠有密切关系,当卫气循行体内,人就要睡觉,当卫气出晴明穴,出于体表时表示人就开始醒了,白天了。所以我们刚才学习这个卫气,我们说它从晴明这个地方,就是眼睛这个地方。它交叉于昼夜之间,循环昼夜间,昼夜凡行50周,即昼夜一共行了50周,如果说卫气循行异常,那么就可以表现睡觉异常,卫气循行阳分时间长,那么就会失眠。这就叫“少寐”,若循行于阴分时间过长,那就会多寐。这就叫“嗜睡”。我们举一个例子来说明一下问题,我们并不想用西医来解释中医,我们只是加深大家的理解。打个比方,如果说一个人卫阳不固,我们感冒了,流清鼻涕,恶寒发热。这样的情况,我们西药常常会开一些感冒药,里面含有抗过敏的成分,那比方说扑尔敏,那么含有扑尔敏成分的西药往往会引起人睡觉。作为医生这是我们都知道的常识,比如吃了抗过敏的药就尽量不让别人开车,因为他会嗜睡,从而车容易失控。那么这个时候呢我们用中医的理论解释就这种卫气行于阴的部分。因为感冒症状流鼻涕,那么我用抗过敏的成分可以改善这一个流鼻涕的症状,但是它引起了嗜睡这样一个症状。那么就说明了一个问题,就是抗过敏的药有可能将其余阳分之气,使之行于阴分,让其多寐。我们只是加深理解,这样大家去通过西药,了解了中医理论,我们来分析一下,不代表用西医来解释中医或用中医来解释西医。

    营气和卫气都是以水谷精气为主要的物资来源,但在性质和功能上又有区别。营气其性精专行于血脉中,有化生血液,营养周身的功能,而卫气其性慓疾滑利,行于脉外,具有温养脏腑,护卫体表的功能。营主内守而属阴,卫主外卫而属阳,二者之间的这个运行必须协调,各司其长才能发挥正常功能作用,否则就叫营卫不和。关于这个营卫不和,我们在这个《伤寒杂病论》里面,长期提到“桂枝汤”,桂枝,芍药能够调节营卫。一收一散就是来调节,那桂枝调节卫气,芍药调节营气。那么营卫不和,我们用桂枝针对于卫气,芍药针对营气,一阴一阳相配合,以达到调和营卫之目的。

    营卫互相为用,营行于脉中,并非脉外无营;卫行于脉外并非脉内无卫。营中有卫而卫中有营,分之则二,合之则一。所以在《医门法律》有这样一段话,“营卫同行于经脉中,阴之在内为阳之守,阳之在外为阴之护,所谓并行不悖也”。

    由于时间的关系呢,我们这节课已经多讲了50分钟,这个气的内容还是难以讲完,那我们在以后的学习当中再去慢慢地阐明,人体的气除了我们在上两节课所讲的以外,另外还有脏腑之气,经络之气。当然这个脏腑之气和脉络之气我们并没有讲的特别清晰,以后会慢慢的补充。其实脏腑之气,经络之气,讲也讲了,基本上只是元气宗气所派生,所化生。元气、营气和卫气分别与某一脏腑某经络相接,即成为某一脏腑经络经过之气,所以是人体之气一部分,是构成一个脏腑经络基本的物质,又是推动和维持各脏腑经络经进行生理活动的物质基础。

    那么在中医学中,气的名称还有很多,比如说机体的抗病能力,称之正气。致病的物质和血我们称之为邪气。风寒暑湿燥火,这六种气候称为六气。六气的异常状态我们称之叫“六淫”。那么中药的寒热温凉四种,我们则称作“四气”。因此气在中医学中一字多义,或作性质,或作功能,或作气候等等。这些气与我们今天所讲的,这个人体最基本的气有着本质的区别,相信大家也都知道,我这个也不多做阐述,那么这个精气血津液神的气我们就讲到这里,下节课我们讲血。

    行气铭

    1975年在长沙马王堆发掘时发现在二千五百年前藩王的墓葬中,已经把它作为重要的陪葬品。此器为一杖首,青玉,有灰黑色晕斑,十二面棱柱体,高5.2厘米,宽3.4厘米。中空但未穿顶,用来套在杖上,顶部为圆形平面,一面下部有一孔与内腹相通,棱面经抛光。在十二面中,每面自上而下阴文篆刻三字,有重文符号,共计四十五字,记述了"行气"的要领,是我国目前发现的有关气功的最早记录,也是中国古代医学理论较早的文献记载。现藏天津市历史博物馆。

    行气铭全文:行气,深则蓄,蓄则伸,伸则下,下则定,定则固,固则萌,萌则长,长则退,退则天。天几舂在上,地几舂在下。顺则生,逆则死。

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