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《医门推敲叁》第十六讲

2018年06月05日 10:24张胜兵 A | A

    ——藏象学说

    提示语:有些书把“藏象学说”说成“脏象学说”,不好。藏那就藏,就是内脏的东西,象就是外面的东西。藏象是指藏于体内的脏腑,及其表现于外的生理、病理、征象,基于外界环境相通应的事物和现象。我们要理解认清这个意义,再有要牢记“(中医)脏,并不仅仅等于器官”,不是仅知道有解剖意义的一个个人体器官。

    现在呢,讲一下藏象学说,关于这个藏象学说,仔细的把藏象学说的这一个前面部分哪,概念部分哪,详细的分析一下之后呢,从下节课开始,就从每一节、每一节详细的介绍每一个藏。

    藏象学说,是研究藏象的概念、脏腑形态结构与生理病理、脏腑之间以及脏腑与形体官窍、精气血津液神、外界环境之间相互关系的学说。藏象学说是中医学理论体系的核心,对养生防病、疾病诊治与康复具有极其重要的指导意义。藏象学说是中医理论体系的核心,如果不了解藏象学说,那中医是不可能入门。藏象学说是以五脏为中心的一种学说,就是肝心脾肺肾。

    我在讲中医基础理论之前,无论我是在哪里讲课,不管是教谁,我都非常明确的告诉大家,有一张表

   

    如果不会背,不会记,没有融会贯通,中医是不可能入门!如果这张表,能深刻记忆,融会贯通,甚至能举一反三,整个中医基本就是按照这个图这样过来。不知道大家对这张图,是不是都会背、会记、会融会贯通?因为这张图,直接是贯穿了整个中医的所有、全部。这张图,要会横着背,竖着背,在中间随便挑两个,你也要会举一反三的会背,而且还能解释。生活中,遇到的疾病中,通过这个表,要能够解释、解答一些问题,这样才能够继续来学习藏象学说。藏象学说学好了,才有资格学中医诊断学。中医诊断学里面的脏腑辨证,所有的内容,全部来源于这一节藏象学说。藏象学说的构建,既有解剖方法得来的直观认识,又有整体观察方法所把握的宏观生命规律。请注意,他是一个直观认识和宏观生命规律,这就区别于西医的这个脏腑,完全不一样。藏象学说,它的这个脏腑概念,不仅仅是一个解剖学的概念,更主要是涵盖了人体多种生理病理的这样一种概念。

    藏象最近一些年写做脏象。这个藏。藏就是藏,但是最近藏写成脏器的脏。当然,这个我是不敢苟同的。不管现在中医基础里边为什么这么编。但是我的认识肯定还是尊重于最原始的。因为写作脏腑的脏,是不能够表达中医藏象学说的这个全面的这样一个意思,不能够表达。藏那就藏,就是内脏的东西,象就是外面的东西。藏象是指藏于体内的脏腑,及其表现于外的生理、病理、征象,基于外界环境相通应的事物和现象。这句话绕口,但是很简单,藏象就是什么呢?就是内部与外部相通的这一种事物和现象。

    藏象这个词首先出现在《素问·六节大藏论》。在明朝张景岳,他写的这个《类经·藏象类》。他这么解释说:象、形象也;脏居内、形居于外,故曰藏象。藏是藏于体内的脏腑,包括五脏六腑和奇恒之腑。六腑和奇恒之腑可以分别归于五脏的范畴。所以说这个藏象的藏,就是藏,实际上是指以五脏为中心的五个生理病理系统。

    现在又提到了刚才这个表。我再啰嗦一遍,我上面发的那张表,按照五行与自然界的这个规律表,必须会背,必须要融会贯通。因为涉及到内、外、妇、儿。中医脱离了这个表,绝对是一个庸医。藏象学说,也是按照这个表引申开来的讲解。

    象呢?是指外在的现象和征像。其一指表现于外面的生理病理的现象。这里举个例子,肝病者两肋下痛引少腹,令人善怒,这就是什么呢?就是表现于外的生理现象;肝属于脏,但是它病了后表现的是外在的,表现于外在的就是象。什么象呢?两胁下痛引少腹,令人善怒这就是象。其二是指以五脏为中心的五个生理病理系统与外界事物和现象相比类获得的比象。心气通于夏,南方赤色入通于心。这个是不是和自然界的事物做类比了。这个象是指以自然界的象。这个象的两层含义一个象是指外在的表现,比如肝病是两胁下痛引少腹,令人善怒;另外一个是以自然界的比象,心气通于夏。而中医学正是通过观察外在征象来研究内在的脏腑的机能活动,探寻其生理病理变化的规律,也就是所谓的视其外因以知其内脏。所以这个藏象,以外揣内,以内推外等等,在中医临床上,为什么有望、闻、问、切,望而知之谓之神,就是由于藏和象的这一个关系,以及藏象学说在中医里边的核心地位。

    一般来说,任何外部的表象都有其内在的依据。而外界环境的各种变化与脏腑进行活动,也存在一定的关联,藏象把藏和象,统一起来,集中反映了中医学对生命活动独特的认知方法。也就是以象测藏,或者是司外揣内,以表知里。通过这样一种方式,来认知和把握内在脏腑的精神状态,为中医的望、闻、问、切提供理论依据。

    所以来简单总结一下,藏就是以五脏为中心的五个生理病理系统。象是指外在的现象和比象。有两层含义:第一是藏在人体的表现形式;第二是与自然界的相关联的这样一个比象。而藏就是指以五脏为中心的五个生理病理系统。所以现在明白了,中医的天人合一的整体观,道法自然等等都是由于藏象学说。因为藏象学说是中医学说的核心,指导临床的核心。藏它是中医学特有的概念。为什么我刚才说把这个藏写成了脏腑的脏,我不敢苟同呢?因为脏腑的脏远远不能替代藏的这个藏,本来就是藏,在这里藏象,就是藏的意思。藏在体内的所有的这个总体总和,而把它写成脏腑的脏,完全是不够全面的。写成脏腑的脏,是没有资格替代藏象的藏。

    藏是中医学特有的概念与脏器的概念不同,解剖与整体观察等的认知方法,在藏象学构建过程中的先后参与,决定了脏的概念是形态结构基础上,又赋予某些功能成分所形成的结构。这句话有点绕口。简单地说,就是这个藏,除了这个相当于西医里边的实际的脏器以外,另外又赋予了它一些功能成分。比方说脾统血。在这一个脾统血,实际上脾的这个概念属于中医脾的一个概念;在西医上面就没有。比方说脾不升清,胃不降浊,这个是脾胃的特有功能。但是在西医上是绝对没有的。但是在中医上这个脾升清,就属于脾的这个系统,就属于脾脏的系统,就是中医里边的藏,跟西医里边的脾脏完全不一样。

    记得曾经讨论一个这样的问题,中医是以五脏为中心,脾脏特别重要,而且还有这一个中土五脏学说,中土五行学说,把脾作为一个很重要的脏。为什么出了车祸,或者由于其他的原因,脾脏破了的人,把脾脏拿掉了的人,这个人还能存活呢?当时提了这个问题的时候,就是没有分清楚这个中医的藏和西医的脏的区别。如果理解了中医的藏和西医的脏不一样。中医的藏不仅仅是解剖形态上的一个脏,更重要的是有一些功能成份,在人体内的整体表现,它才是所谓的中医的藏。中医的藏实际上以五脏为中心的五个生理病理系统;是一个系统,属于系统,你是拿不掉的。你拿掉的是脾脏的脏,但是中医的脾脏它包括了西医里边脾、胰、胃等很多脏器的功能。中医里边是一个体系,所以脾脏这个实际脏器替代不了中医的脾。这就是和中医的藏的西医的脏,它们概念的不同。

    藏象学说的形成。

    藏象学说的形成,首先来源于古代解剖学的认识,而古代解剖学,就是为实性的脏器类似与西医里边的解剖所知,在这个形态上,打下个基础,就是肉眼能够看到的。另外一个是对长期生活实践的观察,因为受古代科学技术条件限制,单凭这个肉眼直接观察粗糙的解剖所获得的知识,是难以对人体复杂深奥生理病理做出明确系统的解释。所以古人就基于“有诸内必形之于外”的原理,采取了视其外因以知其内脏。也就是以表知里、知外揣内的这一种方法,以及取象比类,各种思维方法的认识进行推测脏腑机能。所以在这个推的过程当中,就赋予了这一个实质性脏器的另外的一些功能,也就是说长期生活实践观察赋予了这个脏腑,在这一个生理病理现象里边的这些作用。从而与西医的脏腑,最大的区别就从这里开始。已经知道肺主呼吸基础之上,发现人体体表受寒以后,会有鼻塞、喷嚏、咳嗽。从而推算出肺主皮毛,在窍为鼻。已知脾主运化的基础上,发现几天不吃东西就四肢乏力、消瘦,所以就推出脾主四肢肌肉。这都是推出来的。而推出来的,又把它归到了所在的脏腑的生理系统里边,所以藏象学说就这样形成了。古代解剖的粗浅的认识和长期生活实践的观察,古代哲学思想的渗透,精气、阴阳学说、五行学说,这些渗透到中医学说;精气、阴阳和五行学说前面都已经讲过,对藏象学说的形成起到了很关键的作用。另外还有一个最主要的方面,医疗实践的经验积累,医疗实践和经验积累更加确定了藏象学说的司外揣内;古人的长期临床实践过程中积累了丰富经验,最终感性认识上升到理性认识。所以中医是一个从感性到理性,理性、感性都有的这样一个医学。所以医疗实践当中,临床疗效的反馈进一步探索和反证了脏腑的生理病理。

    有时候是通过结果来推作用,就跟这个中药学一样。比方这个炒山楂、炒神曲、炒麦芽,人吃了饭量变大。就认为炒山楂、炒神曲、炒麦芽能够健脾胃,是反推过来的。在这个藏象学说当中一样的,比方吃动物的肝脏可以治夜盲,通过多次重复的经验,于是乎就产生了以脏补脏的观念,同时佐证了肝开窍于目的这个理论。而有一些的理论,通过实践的检验,或被淘汰或被予以修正。比如根据五行相生规律,火生土;本来是心火能温煦脾土,但是自从明代的命门学说兴起以后,临床当中发现命门之火对于脾土的温煦作用更加显著。所以益火补土这种方法逐渐演变成了温肾阳以暖脾土。它对益火补脾法这样一个修正,对后世的影响特别大。但是并不是说《黄帝内经》上说的是错的。因为《黄帝内经》上还说:肾为胃之关。把脾胃比作一口锅,肾火就是锅底下的柴火,也就是说这个锅里的食物要腐熟,必须得通过下面这些柴火的这个温煦作用。这个柴火由于在锅的下面,脾胃的下面有肾,所以把肾比作一口锅下面的柴火,肾火旺,这个柴火就旺,如果肾阳虚而无火,锅里腐熟的就会变慢。脾胃就是这口锅,吃的食物就是锅里的这个东西,这个燃烧的柴火就是肾阳。很多这个老年性顽固性的胃病,为什么无法根治,就是由于釜底没有薪火!所以釜底要加薪,这个釜底加薪的方法其实就是温肾阳的方法,温肾阳其实就是在锅底加劈柴这个过程。如果脾阳虚久了就会导致肾阳虚,肾阳虚久了,也会导致脾阳虚,脾肾阳虚常在一起。其理论就是来源于《黄帝内经》的肾为胃之关。张景岳用这个命门学说,益火补土法这个火是肾阳而不是指心火。而《黄帝内经》的肾为胃之关也弥补了益火补土的这个解释。那总结一下:藏象学说是古代医家在长期生活医疗实践当中以解剖学为基础运用司外揣内,取象比类等整体观察方法,通过对内在脏腑反映于外的各种征象的观察,经过概括、抽象、推理而逐步归纳出的医学理论。

    藏象学说的特点。

    藏象学说的特点是以五脏为中心的整体观,体现在以五脏为中心的人体自身的整体性及五脏与外界环境的统一性两个方面,是中医学理论体系整体观念的重要内容。如果一个中医医生在看病过程当中,没有从整体来把握这个病情的话,这个医生是不高明的,也是完全没有入门的一个医生。比方治疗癌症,你就不能局限于有癌细胞,我要杀癌细胞,我要抗肿瘤,我要软坚散结,你仅仅着眼于这一点的话你已经是个庸医。这十多年来我也看过很多癌症,每每有癌症病人过来我就是问几个方面,问了以后我就大致知道他的预后,大致知道如何下药。我主要问那几点哩?第一问吃怎么样?问吃怎么样我就知道他脾胃功能如何。如果他吃喝还可以的话,证明这个人至少是可以延长生命的。第二问他睡觉好不好?如果睡觉不好的话,精气神得不到修复,他的预后也不好。所以看一个病重的人看他预后好不好,如何治疗。并不看他的癌细胞转移了没有或者其它的西医的一些检查结果。只看他吃和睡,如果一个病人他能吃能睡,就算他病再重对于中医来说他的预后也是良好的。如果一个病人,哪怕他就是没有病,他不能吃不能睡,他也将不久于人世。诸葛亮病死五丈原,他是怎么死的?他当时根本没有病,他是由于一心想北伐,统一中国。由于一直满足不了这个心愿,忧心忡忡,开始不能吃饭,好几个月都不怎么吃饭,精神状态也不好,休息也休息不好。他为了和司马懿开战,去送了一件女人的衣服给司马懿,司马懿什么都没问,就问他吃和睡。诸葛亮想速战速决,但是司马懿他闭门不出,挂免战牌。诸葛亮就给一件女人的红色衣服去气一下司马懿。司马懿本来很气,他下面的将军也很气,本来打算出来决一死战。但是司马懿韬光养晦,这个人非常有城府。他不仅没有生气,还把这件衣服穿起来。然后问了一下:你家丞相吃饭怎么样,睡觉怎么样?没想到这个使者说吃饭也不好,好久没睡好。司马懿断定诸葛亮将不久于人世。由此可以知道司马仲达也是对藏象学说很有研究的。果不其然,诸葛亮没过多久就一命呜呼!他死的时候还特别年轻。你看他其实是一个没有病的人。这么聪明的一个人却仍然逃不脱藏象学说,逃不脱司外揣内。刚才不是讲了,中医看病不管他病有多重,癌细胞有没有转移,就看他能不能吃,能不能睡。能吃能睡没啥事,不能吃不能睡,就算没有病你也将不久于人世。

    以五脏为中心的人体自身的整体性及五脏与外界环境的统一性。关于这个以五脏为中心的人体自身的整体性我不想多说。因为我刚才发的那个表,要求大家背的那个表,就是以五脏为中心的人体自身的整体性与五脏与外界环境的统一的一个表,希望大家一定要会背,烂熟于心,就像小孩子学乘法口诀一样!不然的话以后你想在中医上有所建树和进步那简直就是笑话。

    五脏分类与各自生理特点。

    内脏依据形态结构与生理机能特点分为脏,腑和奇恒之腑三类。脏,肝、心、脾、肺、肾五脏(在经络学说中心包络也作为脏,所以也有六脏的说法。)腑,六腑,胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦。奇恒之腑也有六个,脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。

    五脏内部结构比较充实,共同生理机能是化生和贮藏精气,也就是说它具有藏的这样一个功能。那六腑刚好相反,它有泻的功能,因为它中间部分是空的。六腑多呈囊状的管腔形态,共同生理机能是受盛和传化水谷。所以黄帝内经《素问·五脏别论》说:所谓五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实;六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也。所谓满而不能实,是强调五脏精气宜充盈,然精气应流通布散;所谓实而不满,是指六腑水谷宜充实,然水谷应不断传输变化以保证虚实更替的状态。胃属腑,你一天三餐吃了之后呢,它通过小肠、大肠转化成大便。这个时候你又要吃了,不断地传输变化以保证虚实更替的状态。奇恒之腑机能上贮藏精气与五脏相似,形态上中空有腔与六腑相类,似脏非脏,似腑非腑,所以叫奇恒之腑,就是介于它们之间。所以黄帝内经《素问·五脏别论》说:脑、髓、骨、脉、胆、女子胞,此六者地气之所生也,皆藏于阴而象于地,故藏而不泻,名曰奇恒之腑。

    五脏六腑的生理特点对临床辨证论治有重要指导意义。一般来说病理上脏病多虚,腑病多实。在治疗上五脏宜补,六腑宜泻。如果大家不理解的话,在后面的这个中医诊断学里面,脏腑辩证里面就理解了。因为这个脏,它是化生和贮藏精气的,所以它容易出现这个虚证。比方肾阴虚就是肾精亏少而导致阴虚火旺,心阴虚是心阴的精亏少而导致心火相对亢盛,肾阴虚用六味地黄丸,心阴虚所引起的失眠、多梦,用这天王补心丹。肝阴虚的胁痛用一贯煎。这个就是脏病多虚。阳明腑实证就是用大承气汤攻下,这就很典型。

    脏腑、精气、阴阳的概念与作用。

    在精气学说、阴阳学说等古代哲学思想影响下,中医学以脏腑藏精、精化为气和气含阴阳等理论构建了脏腑精气阴阳的理论模型。脏腑之精是一身精在脏腑的分藏。精藏于脏腑之中,濡养脏腑,是脏腑生理机能的物质基础。

    脏腑之气是由脏腑之精所化生的运行不息的极细微物质,也是一身之气在脏腑的分布。脏腑之气推动和调控脏腑机能的正常发挥,是脏腑生理机能得以发挥的动力。气就是一种推动力,属阳,精就是种精微物质,属阴。

    脏腑之阴气是脏腑之气中具有凉润、抑制、宁静等作用的部分,能够抑制、宁静脏腑机能;脏腑之阳气是脏腑之中具有温煦、兴奋、推动等作用的部分,能够兴奋、推动脏腑机能。脏腑之阴气与阳气协调共济,则脏腑之气冲和畅达,脏腑机能稳定、有序、协调。

    把脏腑之气分为脏腑之阴气和脏腑之阳气,但是平常所说的气多半都是指的阳气。因为五脏六腑皆有阴阳,皆有气血。肾有肾阴虚、肾阳虚,对应的方剂也不一样。肾阳虚和肾阴虚按照张景岳的阴中求阳。阳中求阴的话,肾阳虚用右归丸,肾阴虚用左归丸。比方这个人整体是阳虚体质还是阴虚体质,比方上实下虚、上火下寒、上热下寒的这种情况,不是绝对的阴性体质或者阳性体质。因为五脏六腑皆有阴阳,所以它总是有夹杂。有的人心肝火旺而脾胃阳虚,在临床上很难见到单纯意义的阳性体质和阴性体质,阳虚体质和阴虚体质。只能说他是哪里阴虚和哪里阳虚。在平时看病当中有些病人问:“哎,医生,我是阴虚,还是阳虚?”我会告诉他,通过对你的拿脉,望闻问切诊断的结果,脾肾阳虚而心肝阴虚,因为舌尖比较红,舌头的肝区也有红点,而旁边有齿痕,舌苔又白腻,所以你是脾肾阳虚而心肝阴虚,上面有火,下面有寒湿。这样的体质很常见,很多。他既不是纯阳虚体质也不是纯阴虚体质。五脏六腑皆有阴阳,不能够通过某一脏腑判断一个人是阴虚体质还是阳虚体质。

    通过今天这节课,希望大家能够掌握藏象的基本概念,藏是什么,象是什么。以及藏象的来源,中医的脏和西医的脏的区别,以及在临床当中如何运用藏象整体观。这种思维贯穿于中医临床的始终,从今天一直到你的这一个中医事业生涯的终止,一辈子都要记住藏象的整体观、人与自然界的整体观、人本身的整体观。不能为看病而看病,是看人的整体而看病。

    李时珍治病趣闻

    明代嘉靖年间,富顺王在蕲州建了王府。这富顺王有个独苗王子,当他读了冯梦龙的《玉堂春落难还夫》后,被玉堂春苏三的多情和美貌给完全迷住了。从此,他便朝思暮想,得上了相思病,成天闷在宫里茶水不思、饭食不进、日积月累眼看要遭。这可把富顺王给急坏了。有个内侍对富顺王说:蕲州城东有个名叫李时珍的医生,很有名气,王爷何不让他来看看王子的病?富顺王便立即派人去把李时珍请来。李时珍将王子的病情看过之后,心中暗想:所求不遂,积思成郁,郁闷损伤肝脾,肝伤极则筋不用,脾伤久则肌肉削,旷日持久,隐曲难伸,确非汤药可救,难怪太医久治不效。他经过几番思忖,心中豁然一亮,觉得必须如此这般,方可挽救,就对王爷道:王子殿下的病倒是有救,不过,王爷必须首先恕我的欺君之罪,我才可以保王子殿下康复。富顺王大喜答应。李时珍说:既是这样,草民如何给王子殿下治病,王爷请不要问,明日有个老妪来到王府,王爷可要好生接待,务必事事依她,这老太太自有医治王子殿下的灵丹妙药。富顺王虽十分惊讶,却也只好依他。

    第二天,果然有个白发苍苍的老太太来到了富顺王府,打扮一番后就去见王子。老太太进得门去,便坐在王子的床沿,捏起王子那双干枯的手,声称自己就是苏三,感他相思之苦,特前来相会。王子一听,一瞅,十分惊讶,连声说道:你不是苏三,不是玉堂春,玉堂春苏三有沉鱼落雁之容,闭月羞花之貌,不像你这个祥子。老太太说道:殿下你好生糊涂啊,你想想,五十年前冯梦龙写书时,我苏三便有二十多岁了,如今我苏三已七十有八了。殿下既然不嫌弃我苏三曾经是风尘中人。对我如此钟情,故而不远千里、从山西来此与殿下共享天伦……王子掐指一算,果然从《警世通言》问世,至今已有五十多年。苏三如果在世,算来已到垂暮之年。于是他又对老太太瞄了一眼,心中大失所望,嘴里却是噤若寒蝉。多年来的苏三梦,就这样一朝猛醒了。从这以后,那王子心目中苏三的形象已被这老太太所代替。这老太太以其形象来作为医治王子心病的一剂良药。从此以后,王子的病情果然没有服药便渐渐地好了起来。

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