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《医门推敲叁》第十九讲

2018年06月09日 09:20张胜兵 A | A

    ——藏象学说之肝

    提示语:“肝,体阴而用阳”,肝脏在五脏中是个奇特的存在,脏为阴腑为阳,肝脏属阴,但它性主升主动,喜条达恶抑郁,称“肝为刚脏”,具阳性,所以叫“体阴用阳”。《黄帝内经》说“肝升于左,肺降于右”,也是一些文献中“肝左而肺右”的依据,大家不必与西医解剖的“肝在右”纠缠混淆。这两点是在今天学习肝脏的生理特性功能时要注意的。

    我们今天讲中医基础理论藏象学说--肝藏。

    既然是藏象学说,藏象藏象,之前我们已讲过了,不仅仅是一个西医概念里面的肝脏啊。我们今天讲肝脏,肯定是除了肝脏本身以外,还有肝在人体内所有功能的总称的集合,是一个综合功能上的一个概念。所以我今天讲的是按照中医的这个藏象学说来的。这藏象两个字是怎么解释的,我们在之前的讲课中有讲过,如果没有听过的呢就回头把以前讲课的课件拿出来反复听一下。

    好,我们来看肝。

    肝位于腹腔横膈之下右胁之内。肝脏的主要生理功能是主疏泄和主藏血。这个叶天士在《临证指南》里面提出:“肝,体阴而用阳。”有这个说法之后呢,指导了后世医家对治疗肝脏类疾病的用药起到了很有意义的指导作用。比方说在《医门推敲》第一部里面有一个“体阴用阳肝瘤汤”,专门治疗肝上长肿瘤的。就是根据了叶天士提出肝“体阴而用阳”的个性所拟定的方药。好,至于“体阴而用阳”在方药上的用法,大家可以去《医门推敲》里面去看看“体用阴阳肝瘤汤”,里面讲得很清楚。在这里就不多讲了。今天主要是讲藏象学说的肝脏。

    那么,肝的生理特性是主升、主动,喜条达而恶抑郁,所以称“肝为刚脏”。大家都知道,在五脏六腑中,脏为阴而腑为阳,那么,脏属阴的话一般是不具备阳性的特征。但肝属脏属阴,生理特性主升主动,喜条达而恶抑郁,有阳性特征,所以说它体阴而用阳。《黄帝内经》是这么说的:“肝者,将军之官,谋虑出焉。”也证明了是体阴而用阳,甚至里面通过对它的这个论述,称它为“将军之官”,也是表达了它这种体阴而用阳的说法,但它没有明确这么说,是叶天士在《临症指南》里提出的。

    那么,肝,在体合筋,其华在爪,在窍为目,在志为怒,在液为泪,与六腑之胆相表里。足厥阴肝经与足少阳胆经相互属络于肝胆,互为表里。肝,在五行属木,为阴中之阳,与自然界春气相通。阴中之阳,其实也是体阴而用阳的换一种说法。我说的这段话其实也是出自于《黄帝内经》,在我们之前讲的中医基础理论课程当中我们是有要求必须要会背诵的那张表格--关于五行的木火土金水与自然条界和五脏的这样一种关系,相信很多人都会背了。如果不会背那个表,那么以后的学习就会遇到很大的困难。

    好,接下来讲关于肝的这个部位。古代文献中有“肝左而肺右”的这种说法。《黄帝内经》里是这么说的:“肝升于左,肺藏于右。”其实这句话呢,并不是指解剖部位而言,而是指肝的生理功能的特点。因为中医理论认为“左右为阴阳之通路”。清阳之气,阳从左升,阴从右降。肝属木,应春气,位居东方,为阳生之始,主生主升。肺属金,应秋,位居西方为阴藏之初,主杀主降。那么,左为阳升,右为阴降,肝体居于右,而其气自左而升;肺居膈上,其气自右而降。肝为阴中之阳,主升发;肺为阳中之阴,主肃降。所以才有“肝左肺右”这种说法。所以,肝左肺右的这种说法并不是说古代的解剖错了啊,不是说肝在右边肺在左边,不是这样的。肺在上面为华盖,肝呢,居右胁之下,其气生于左而已。阳从左升,阴从右降。《黄帝内经》说了嘛,“左右,肝之通路。”阳从左升,阴从右降,那么,肺主肃降,所以说肺右。肝呢,肝之气主升主动,肝气从左而升,肺气自右而降,是这样说的。这个大家如果一时不明白,可以找《黄帝内经》原文看一下或百度一下,马上就能明白。

    我们来看一下肝的主要生理功能。

    肝主疏泄。疏,疏通;泄,发泄。肝主疏泄是指肝气具有疏通、畅达全身气机进而促进精血津液的运输,运行输布脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅等作用。肝气的这个疏泄作用啊,它能调畅全身气机,使脏腑经络之气运行畅通无阻。气机,何为气机呢?气机,即所谓气的升降出入之运动。维持气机及其脏腑经络形体官窍的功能活动,全赖于气的升降出入的运动。由于肝的生理特点是主升主动,对全身的气机的疏通畅达是一个重要因素。因此,这个肝气的疏泄功能对于各脏腑的经络之气的升降出入都具有协调平衡的作用。肝气的这个疏泄功能正常发挥,气机就会调畅气血,之后调和经络,通利脏腑形体官窍,这些活动也会稳定而有序。如果说肝气的疏泄功能失常,称之为肝失疏泄。根据它所导致的病症的不同表现,一般可以分为两个方面:

    一个方面,肝气的疏泄功能不急,常常会因为抑郁伤肝。肝气不舒,疏泄失职,使气机不得畅达,形成气机郁结的这种病理变化,称为肝气郁结。临床上很多表现为闷闷不乐、胁痛、双乳胀和少腹胀痛等等。讲到这里,大家可能就知道,这种肝气郁滞啊,代表方剂是这个柴胡疏肝散。如果加上脾虚呢,那就是逍遥丸。这肝郁脾虚是逍遥丸,那肝气郁结就柴胡疏肝散啊。证属肝气郁结很多都用柴胡疏肝散。肝气犯胃所引起的胃病也用柴胡疏肝散。肝郁脾虚引起的乳腺增生、少腹疼痛等等,我们用逍遥丸。甚至肝郁气结而至的月经不调我们也用逍遥丸等等。它的机理主要是肝气疏泄功能不及。抑郁,肝气不舒,疏泄失职,使气机不能畅达,形成肝气郁结,我们都这样治。

    另一方面,是肝气的疏泄功能太过。常因暴怒伤肝,或因气郁日久化火导致肝气上逆、升发太过,称为肝气上逆。这个肝气上逆,多表现于急躁易怒、失眠头痛、面红目赤,也有一些胸胁乳房胀痛,气滞血瘀,还出现吐血咯血,甚至突然昏厥导致中风的,都有。正如《黄帝内经》所说“血之与气并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复则生,不反则死”。说的就是这个急性中风,就是肝阳上亢,肝气上逆太过所引起的这个急性的、它说的大厥,其实就是中风,相当于当场的脑淤血脑出血。那么,这样的一种肝气上逆呢,轻则用天麻钩藤饮,重则镇肝熄风汤。热象明显的用羚角钩藤汤等等为代表方剂。

    刚才说的反映了肝脏以及肝气主升主动的生理特点,是维持肝脏本身及相关脏腑功能协调有序的重要条件。那么,肝气疏泄,调畅气机的作用主要表现在哪些方面呢?好,我们来举例一下。关于肝气疏泄调畅气机的作用主要表现在一些方面:

    第一,调畅情志。情志,其实是思想情趣、志趣、理想的统称。在心理学中,情志是人的精神意识对他体内外环境刺激的不同反应,包括精神意志和情绪的活动,属于狭义范畴。情志还包括喜怒忧思悲恐惊这七情。人的精神活动和五脏相关相类,但主要还是由心神所主宰,并与肝的这个疏泄功能有着密切关系。所以说有“肝主谋虑”。《黄帝内经》有“肝主谋虑“这种说法。谋虑,其实就是计划和思虑。肝主谋虑,也就是说肝有辅助精神精神进行正常思维活动的这种作用。正常的情志活动,因为气机的调畅--肝能调畅气机,就是说肝能调畅精神情志。肝的疏泄功能正常,那么肝气条达舒畅,人呢,人体的气机就条达舒畅,反之呢,就是刚才讲的肝气升发不足,肝气升发太过的两种情况。肝气升发不足就是逍遥散、柴胡疏肝散;肝气升发太过就是天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、羚角钩藤汤等等。一个不足,一个太过。有必要说明的是,肝的疏泄失常和情志异常往往是互为因果:肝的疏泄失常可以导致情志异常,情志异常也会导致肝的疏泄失常,可以互相导致。比方说,“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结。”《黄帝内经》这么说,说明了情志对人体的作用,也就是说人体功能对情志的作用是互为因果的,说白了哈。所以说治疗情志疾病时,非常强调理肝气。我们这个赵献可在《医贯·郁病论》谓:“予以一方治其木郁,而诸郁皆因而愈,一方者何?逍遥散是也”,他的意思是说,只要治了这个木郁,其他诸郁都可解。虽然这个说法呢,逍遥散治郁确实在临床中是很有效果的,但他的这句话只是说明了肝气在情志疾病中的重要性,但并不是说逍遥散可以调所有的情志。不然我们怎么还会有柴胡疏肝散、越鞠丸、甘麦大枣汤啊等等,这些都可以治疗情志疾病的。当然了,都是与肝相关的(情志病)啊。肝主疏泄和情志异常互为因果,再举个例子,比方说,肝火太大的人可引起肝阳上亢而出现脑瘀血中风偏瘫,脾气暴躁的人也能引起肝阳上亢,互为因果,它们互相可以影响。所以说,一个人的情志对疾病的影响是多么的重要。所以说“淡泊以明志,宁静以致远”,但凡长寿的人都是与世无争戒骄戒躁戒怒,心平气和养生的

    第二:促进消化吸收。肝主疏泄促进消化吸收是通过两个方面作用实现的:

    一、协调脾胃气机升降。脾胃处于中焦,是人体消化吸收的主要器官。胃主受纳,脾主运化。脾主升清,胃主降浊。一纳一运,一升一降,共同完成饮食的消化吸收。因此,脾胃的运化过程主要是凭着脾胃之气的升降以及平衡协调作用。它与肝的疏泄功能有着密切的相关。肝属木,脾属土,木克土,土得木而达。肝的这个疏泄功能可以使全身气机疏通畅达,可以助脾之运化,使清阳可以升发,水谷精微可以上布于肺,又能助胃之受纳作用。胃的受纳腐熟促进浊阴之气下降,使食糜下达于小肠,糟粕下达于大肠。如果肝失疏泄,犯脾克胃,必导致肝胃之气机升降失常。临床上表现为肝气郁结之外,可以(见)胃气不降之嗳气、脘痞、呕恶、纳差等肝胃不和的现象,又可以出现肝气不升的比如腹胀、便溏等肝气不调的症状。这时,肝郁脾虚,我们可用逍遥丸啊,肝气犯胃用柴胡疏肝散化裁。这样,我们每讲到一个功能就讲到一个证型,讲到一个证型就举一个常用的代表方剂。因为我们群里有好些海外师兄师弟师姐师妹,所以我想在以后的讲课中除了列出证型和代表方剂之外,还想把这个(证型)针灸如何取穴也一并带上去。为什么呢,因为海外的师兄弟姐妹们可能运用中药方剂比较少,主要是以针灸为主,所以我们把针灸也穿插到里面讲一讲。那么,这肝胃不和我们怎么取穴呢?我们用疏肝的穴位:太冲啊,阳陵泉啊,配合丰隆、脾腧;肝郁脾虚我们就用太冲、阳陵泉,当然也可用期门章门这些下针,但这些穴位有些风险,在此仅提一提,以免出现医疗事故。我们用太冲阳陵泉。平时都以肘膝关节以下,四肢上的穴位为主。用太冲阳陵泉脾腧丰隆足三里这些穴位,相当于逍遥丸。如果肝气犯胃的话,我们还加中脘、内关等调中的穴位,再加理气的穴位天枢,相当于柴胡疏肝散的功效。太冲啊行间啊阳陵泉啊这些肝胆方面的穴位都能理气疏肝的,而且这阳陵泉还是治疗胆结石的要穴,利胆退黄的要穴。这是我们把(相应的)针灸顺带讲了一下。

    二、促进胆汁的分泌和排泄。肝胆相照嘛,肝胆互为表里,胆汁来源于肝,由肝之余气积聚收贮于胆而形成的。胆汁经过胆道排泄至小肠内以起消化油脂这样的作用,所以胆汁的分泌组成和排泄均有赖于肝气的疏泄条达。所以说,肝的疏泄功能正常,那么胆汁就能正常有序分泌排泄,有助于脾胃的消化吸收。所以说,肝气郁结气机失调,会引起胆汁分泌排泄障碍而导致脾胃的消化吸收障碍,进而导致出现胁痛、口苦、纳食不化甚至黄疸。那么,采用中药的话,这种因肝气失调而引起肝胆(的问题),我们用单味药,比如说,很多由于有胆结石、胆囊炎而导致脂肪消化不利的,我们用焦山楂或炒山楂。它能替代部分胆汁的作用。因为它能消化脂肪。但是如果说口苦啊纳食不化啊黄疸胁痛啊这种情况,如果它证属于肝胆湿热不化的话,我就用龙胆泻肝汤;如果证属于半表半里的中间的这种证型,我们用小柴胡;如果说它湿热比较重的,我们用茵陈蒿汤;如果它证属于肝阴虚的,我们用一贯煎;如果他胁痛,我们可以用一贯煎加金铃子散,就是金铃子加玄胡等等。这一种情况,针灸上我们以疏肝解郁条达气机为主。我们用太冲行间阳陵泉,以及背部的肝俞等穴位,就是肝的背腧穴,胆经上的穴,以及肝经上的穴。消化吸收不好,我们就用足阳明胃经上的足三里,任脉上的中脘,还可以用丰隆阴陵泉等等来健脾利湿,还可以用背部的脾腧。好,正因为肝主疏泄的功能与脾胃的消化吸收功能及胆汁的分泌排泄有着密切的关系,所以说肝病常常影响到脾胃和肝胆疾病,出现肝木乘土以及胆汁有瘀滞不畅的这种情况。那么,肝病影响脾土为主的多称为肝脾不调、肝脾不和,那么导致脾失健运、谷食不化,可以出现胸胁胀满、腹胀腹痛等。如果引起脾不升清,清气在下,则生泻泄,则可出现肠鸣腹泻。这个时候我们应该疏肝健脾,肝脾同调。而肝病影响脾土、影响胃土,多称之为肝气犯胃或肝胃不和,导致胃失受纳和降,可以出现胸满胀痛或疼痛、纳呆等一些症状。那么导致这个胃气不降,浊气在上则称瞋胀,可出现嗳气、恶心、呕吐、反酸这些症状。治法以疏肝和胃之法,方剂针灸刚才已经讲了。因肝病影响胆腑,胆汁出现排泄失畅、瘀滞而出现腹胀啊、饮食不化啊,重者还会出现高热、潮热、腹部痛、胆汁淤久生胆结石啊,当用疏肝理气以及促进胆汁的分泌排泄。

    第三:维持气血运行。肝的疏泄功能正常最为直接地影响到气机的调畅。只有气机调畅才能充分发挥心主血脉,肺助心行血,脾统摄血和肝藏血调节血量的这个作用。从而保持气血运行之正常。所以说肝的疏泄功能正常,肝气条达舒畅,既不抑郁也不亢盛,则气机畅达,气血调和,气行则血行,正常的气血运行得以维持。如果肝失疏泄,气机失调,必然影响气血运行。如果气机阻滞,则会导致气滞血瘀、胸胁刺痛,甚至有痞块、肿块、闭经、痛经等等。那么,气机阻滞导致气滞血瘀的,我们很多时候用失笑散(蒲黄、五灵脂)。在胸部的很多用血府逐瘀汤;痛经闭经的气滞血瘀,在这个子宫过后小腹部的,我们用少腹逐瘀汤。那么,如果气机紊乱或者气逆于上或血随气逆或者气陷于下而导致血随气泄,均可导致血不循常道而溢于脉外形成出血。这个关于气逆于上,其实就是脑溢血嘛,刚才已经讲了,肝阳暴亢所致:天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、羚角钩藤饮等等;那么气陷于下,血随气陷导致的崩漏、月经过多、痔疮出血等等,如果是气陷于下引起的,这个时候肝气引起的气机紊乱导致气陷于下,从而影响脾气。这个时候,刚才已经讲了,所有的气机都是以肝气为基石,气陷于下的这种(情况)我们用补中益气汤。当然,如果由于脾不统血特别是气机逆乱导致的脾不统血,我们用归脾汤。

    第四:调节水液代谢。水液代谢的调节主要靠的是脾肺肾三焦共同完成。但是与肝也有密切的关系。因为肝主疏泄,能调畅三焦气机,促进肺脾肾三藏调节代谢水液的功能,即通过促进脾之运化水湿,肺之布散水精,肾之分化水液以调节水液代谢。那么三焦呢,主决渎,为水液运行之通道。三焦的这种功能实际就是肺脾肾它们调节水液功能的综合。那么,肝的疏泄正常,气机调畅,那么三焦气制,水道通利。气盛则一身之精随之亦盛,故曰“气行则水亦行”这是《血证论》里面的原话。那么如果肝失疏泄三焦气机阻滞,气滞则水停--刚才讲的是气滞水郁,现在讲气滞水停,从而导致痰饮水肿甚至臌胀等等。那么,肝脏通过梳理条达三焦气机来调节水液代谢的作用,在临床当中治疗水肿常常辅以理气法。是辅以理气法的理论依据。比如这个肝腹水到了晚期变成了臌胀,这个时候呢,我们很多用十枣汤。有一些用大腹皮、槟榔、木香、陈皮、枳壳、香附来行气,再加利水的泽泻、薏仁、车前子、车前草、金钱草、瞿麦、萆薢等等。那么它在理论上用了理气法,其实这个理气是通过理肝气来调节整个三焦气机,依据了“气行则水行”的理论。

    第五:调节生殖功能。冲任,冲脉和任脉,是从人体奇经八脉上走。肝的调节生殖功能是通过调理冲任和精室来实现的。我们先说说调理冲任,再说调理精室。

    调理冲任,妇女的经带胎产,这些特殊的生理活动与许多脏腑相关,其中肝脏尤为重要。所以有“女子以肝为本”这个说法(男子以肾为本)。那么,冲脉为血海,任脉主胞胎。冲任二脉与女性的生理功能密切相关。冲任二脉与足厥阴肝经相通,隶属于肝。所以肝主疏泄调理气机又能调节冲任二脉的生理活动。肝的疏泄功能正常,足厥阴肝之气调畅,则冲任通利,太冲脉盛,月经应期而下,带下分泌正常,妊娠孕育顺利。如果肝失疏泄导致冲任失调气血不和,从而引发月经带下胎产之疾以及兴奋异常,不孕等症。所以我们常说“调理冲任”,这调理冲任啊,它与肝密切相关,我们去看妇科时,如果不了解肝,就跟看男科不懂肾是一样的道理。所以,这肝对于妇科对于生殖是非常重要的。

    再说调理精室。精室,为男子藏精之所。刚才讲的是调理妇科,肝调精室对于男科也有影响的。男子肾气盛而天癸至。天癸是随着肾气的不断充盈而产生的物质,具有促进人体性腺发育而致成熟,并维持其生理功能,这叫天癸。大家可以翻书查一下,《黄帝内经》首先提出天癸。那么,天癸“肾气盛而天癸至”,精气溢泄而具备了生殖能力。那么,肝的疏泄作用和秘藏作用是相反相成的。上节课我们讲了肾脏,肾是秘藏的,肝则是疏泄的。一个疏泄一个秘藏,它们的作用是相反相成的。而肝肾又同源,那么(肝肾)协调平衡使精室开合有度,精液排泄有节,保证了男子的性与生殖功能的正常。如果肝的疏泄功能失常,那会导致精液的藏泄失度。肝的疏泄不利可以见性欲低下、阳痿、精少不育;肝的疏泄太过呢,又可导致性欲亢盛、阳强、遗精等等。我们通过临床来举个列子:《医门推敲2》里面男科篇提到了关于男性阳痿早泄的与肝相关的。比如肾阳虚阳痿,肾阴虚早泄,这个是最常见最普通的。但有些与肾关系不大却与肝密切相关。《医门推敲2》的第一篇就是男科篇,里面第一节“阳痿”就有几个例子与肝相关。可能有人已经看过书稿了。阳痿的第一个方子“达阳起痿汤”,专门治疗肝郁阳遏性阳痿;第二个方子“解郁起萎散”专门治疗肝气郁结性阳痿;第三个“泻肝起痿汤”专门治疗肝经有湿热而引起的阳痿。你看,阳痿有这么多证型,其中三个就与肝相关。这个达阳起萎汤其实就是肝郁阳遏而导致阳痿,柴胡、枳壳、芍药、甘草。解郁之后阳气自达,也就是说,肝郁之后阳气不能达于四肢。那么,肝郁也可以引起阳气不能达于阴经,那么会出现肝郁性阳痿。肝郁性阳痿我们把它称为肝郁阳遏型。这种证型在临床的方子当中几乎没有,是一个空缺。所以在《医门推敲2》里第一篇阳痿里第一个方子叫达阳起萎汤。我们就是清肝而使阳气达于阴经,从而治疗这种阳痿。也就是刚才所讲的调节精室,就是由于肝的疏泄不利而影响男性功能。

    我们再看,肝的疏泄太过会出现性与亢奋、阳强遗精。肝的疏泄太过,刚才已经讲了,肝阳上亢型。那么肝阳上亢型的这样一个疏泄太过,脾气很暴躁的这种--往往脾气很暴躁,肝气疏泄太过哦出现性欲亢奋,阳强。比方说肝胆湿热引起的阳强,这病案在庸胜堂公众号里面公布过的,当时我就给他开了十剂龙胆泻肝汤,阳强就解决了。其实他就是肝胆有火,肝胆湿热所引起的阳强。

    好,这个肝主疏泄我们几乎讲了一个小时,接着我们讲一下第二个:肝主藏血。

    肝主藏血是指肝具有储存血液,防止出血和调节血量的作用。我们从三个方面来讲:

    第一方面,储存血液。肝脏是人体储存血液的主要器官。在正常情况下人体的血量绝大部分是运行不息的,但还是需要一定量的血液由肝脏贮存。肝贮存一定量的血液对于肝脏本身和全身都具有重要的生理作用。对肝脏本身而言,肝贮存有一定量的血液可以营养肝脏本身,使之冲和畅达以制约肝阳。大家知道,血属阴,阴血留在肝,以制其肝阳,防其太亢,从而维持肝的阴阳平衡,使肝的疏泄功能正常发挥,防止疏泄太过,或者说防其疏泄太过而亢逆。对全身而言,肝贮藏充足的血液可以营养脏腑及其形体关窍,使其发挥正常的生理功能。《黄帝内经》说:“肝,受血而能视,足,受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”有人说,肝脏为我们贮藏血液减少,可以出现肝血亏虚而表现出目不能视,足不能步,掌不能握,指不能摄。比如肝血不足引起血不能濡养头目,眼目干涩、头晕或者夜盲。这是肝血不能濡养。如果是不能濡养筋经,因为肝主筋嘛,不养筋经,则筋脉拘急、肢体麻木,这个时候我们用四物汤都能解决,因为它同样的道理--肝血虚。肝血虚不能濡养筋脉,出现肢体麻木屈伸不利,我们用四物汤来养血是可以的。张仲景提到有一个“黄芪桂枝五物汤”治疗血痹,就是因为这个血聚在一起,没有走动,没有运行,经脉运行不畅导致肢体麻木,用这个黄芪桂枝五物汤,黄芪桂枝白芍生姜大枣。它是以黄芪补气行气,再用桂枝温通经脉,芍药养血和营,生姜大枣调和营卫,这样说白了就是血液运行不畅,叫血痹。所以肢体麻木由血痹引起的用黄芪桂枝五物汤。但并非所有麻木都用这个方。有些人只要是麻木就“黄芪桂枝五物汤”,根本不分型。这是不科学的。有人颈椎腰椎受压迫导致(走路)像踩棉花,四肢麻木等,他也用黄芪桂枝五物汤,其实你再去拿脉仔细看,别人肝阳上亢生风所引起的麻木,还用桂枝五物汤,那岂不是吃了让别人更亢,鼻孔流血,当场倒地,中风偏瘫瞬间形成。所以说不要先入为主,因为你只知道一个黄芪桂枝五物汤可以治疗肢体麻木,所以所有四肢麻木你都用黄芪桂枝五物汤,这肯定是不科学的,要懂得辨证。有一些肢体麻木、震颤、拘急是不是肝生风了,肝风内动。这个肝风内动临床上比较多见,我看有必要讲一下。讲完这个肢体麻木把这个肝风也讲一下。

    肝风在临床上分四种。第一种,肝阳化风;第二种,热极生风肝经有热;第三种,阴虚动风;第四种,血虚生风。这四种肝风呢,临床表现不一样,证型不一样,舌脉不一样,下药也不一样。比方说第一种肝阳化风,肝阳化风其实就是肝阳上亢的另外一种说法。它是上实下虚证,临床表现为眩晕欲仆、头摇肢颤、言语蹇涩或舌强不语、猝然倒地不省人事、偏瘫,这是主症。兼症是头痛项强手足麻木、不语,舌红苔白或腻,埋弦而有力。那么,这种肝阳上亢导致中风偏瘫,轻症我们用天麻钩藤饮,重症用镇肝熄风汤。好,你看它这个肝阳上亢肝阳化风,是肝风四证型里面第一种。肝阳化风为上实下虚,本虚标实,他就有手足麻木,那么,这种证型你用黄芪桂枝五物汤试试?他这个手足麻木你要用黄芪桂枝五物汤的话,这人本来有可能不中风的就会被你搞中风,本来不得死的,会被你用黄芪桂枝五物汤搞死。我们这里提到麻木,强调一下啊,他这个麻木属于风类,属于肝阳化风,跟这个血虚生风或血痹症完全是两回事。那么,这种肝阳化风怎么取穴呢?简单,我们仍然是太冲行间阳陵泉来给他镇肝阳。那么,他是上实下虚证,是肝肾阴虚,肝阳虚性上亢所致。所以我们还可以采用三阴交太溪复溜来补肝肾之阴。因为他是肝肾之阴阴虚导致的肝阳上亢,我们取穴除了镇肝阳以外,还要补肝肾之阴。如果他舌苔白腻夹湿,我们还可以用丰隆阴陵泉来祛湿,背部的肝俞脾腧、肾俞也都可以配合用。这是第一种,肝阳化风。

    第二种,热极生风。热极生风它的主症是手足抽搐、颈项僵直,角弓反张、两目上视、牙关紧闭。它的兼症是高热神昏、燥热如狂、癫狂,舌红绛,脉数而有力。这种证型的代表方剂为羚角钩藤汤。但羚角难得,我们可以用水牛角替代,用30克以上的水牛角替代它。水牛角也有羚羊角的作用,只是效没那么强。这是热极生风,所以我们用清热息风羚角钩藤汤。那么取穴呢?除了刚才所讲的太冲行间阳陵泉之外,我们还可以用十宣八缝点刺放血来泄热。还可以用曲池合谷等很多穴位,都能加上去,如果他烦躁如狂,我们还可以取人中印堂涌泉等穴位。

    第三种,阴虚动风。阴虚动风是虚证,它主要表现为手足蠕动,就是手和脚并不受自己控制的蠕动。它兼症为五心烦热,咽干口燥,形体消瘦,舌红少苔。脉细数,这样的一种典型阴虚。这个代表方剂有两个,一个是阿胶鸡子黄汤,一个是大定风珠。都是治疗阴虚动风的。那么阴虚动风的取穴,无非就是养阴嘛,太溪复溜三阴交太冲,养肝护阴。阴虚,很多可以取的穴位,还可以取阴郄,足少阴肾经、足厥阴肝经上,养阴的穴位都可以取用。

    第四种,血虚生风。血虚生风也是虚证,主要症状是手足震颤,肌肉膶动、关节拘急、四肢麻木,这个血虚生风的话,你说用黄芪桂枝五物汤是可以的,但所有的麻木并非都用这个黄芪桂枝五物汤。这个本来用四物汤就可以了。你可以加点鸡血藤啊以藤通藤,桂枝啊以枝通肢。那么他的兼症是眩晕耳鸣、面白无华、爪甲不荣,一派血虚,脉细。这个你说代表方剂用四物汤也可以。这一种血虚生风,我们也可以用针灸,可以加灸,虚症嘛。一切血证血海求,所以扎血海。血海配膈腧可以活血化瘀,胆汁我们现在不是化瘀,是补虚的,用血海足三里。脾胃乃后天之本,促进气血生发嘛。足三里、中脘,健脾胃嘛。那么养肝血可以用三阴交,肝脾肾三藏都补。这个脾腧、肝俞,健脾养肝养血,还可以关元加灸。好,肝主藏血就讲这么多。

    接着讲第二方面:防止出血。肝主凝血与防止出血,气有固摄血液之能,肝气充足则能固摄而不至出血,又因阴气主凝,肝阴充足,肝阳被潜所以阴阳调和,发挥凝血功能防止出血。明代有个医家叫章潢,他说“肝者凝血之本”。那么肝藏血功能失职则会引气各种出血,此谓肝不藏血。我们要区分肝不藏血与脾不统血。脾不统血会出现各种出血,肝不藏血也能出现各种出血。那么肝不藏血的病机大致有三:第一,肝气虚弱,收摄无力。朱丹溪说“吐衄崩漏,肝家不能收摄荣气,使诸血失道妄行”,就是肝弱。二是肝阴不足,肝阳偏亢,血不得宁而出血不止。这个表现为典型的肝阳上亢中风的脑溢血。三是肝火太盛,灼伤脉络,迫血妄行。临床上出现的吐血、衄血、咯血或者月经过多或者崩漏等等出血症状,从出血的多寡。血出之势,以及兼症上可以判断鉴别。那么。肝气虚弱我们予以补肝气兼以健脾;阴虚的兼以养阴兼以补气;火旺的我们泻肝火兼以降气。那么,防止出血的作用是指肝藏血有助于血液循脉中,防止其溢出于脉而防止出血。这一作用属于血液能正常循行的固摄力。接下来我们讲几个关于血证的例子,比方说鼻衄,就是鼻子出血,如果鼻子出血是由肝火引起的我们是用龙胆泻肝汤来清肝泻火,凉血止血的;如果说是咳血,就是咳嗽出血的,由于肝火犯肺,也就是木火刑金所引起的,我们用泻白散合黛蛤散,来清肝泻火凉血止血,用《医门推敲》第一部的木火刑金汤更好。再比如吐血,吐血是从胃出来的,也有肝火犯胃的吐血。那肝火犯胃的吐血呢,我们以泻肝以清胃养血止血,我们用龙胆泻肝汤加一些清胃的药,就是龙胆泻肝汤加减。就是肝火引起的血证很多都用到龙胆泻肝汤。

    我们看一下第三个方面:调节血量。

    调节血量,是肝藏血能根据机体各部分组织活动和这个量的变化调节循环血脉,来保证身体正常活动的需要。在正常情况下,人体各部分的血量是保持相对稳定的,但随着机体活动的增减、情绪的变化以及外界气候的影响,人体各部分的血量也会随着改变。比方说如果机体活动剧烈或情绪比较激动,人体各部分活动需要的血量增加,于是肝将血液向机体各部分输送,以供机体活动所需。当处在安静、睡眠状态中呢,活动比较少,这个时候外部需要的血量就减少,于是各部的血液就归于肝里,藏于肝。所以《黄帝内经》说“人卧,血归于肝”。王冰《注解黄帝内经》也说过“肝藏血,心行之。人动,则血运于诸经,人静,则血归于肝藏。何者?肝主血海故也。”那么肝藏血,调节血量对于月经和胎产也有重要的作用。因为女人以血为本,那么其行血化血,妊娠,血聚养胎,分娩下血,无不涉及到血。冲任二脉隶属于肝,称为血海,主月经,任主胞胎,孕育胎儿。肝藏血调节血量,可据妇女生理情况调节冲任二脉之血量,从而维护妇女的正常生殖功能。

    好我们看一下肝的主要生理特性。第一,肝喜条达恶抑郁。刚才已经讲了抑郁了,用柴胡疏肝散。肝郁脾虚用逍遥丸。第二,肝为刚脏。刚,常暴急为之刚。刚具有阳性,所以肝被称为“将军之官”,而肝主藏血,血属阴,其体阴柔;肝主疏泄,主升主动,其用阳刚。所以它属于刚柔相济,阴阳调和。这样,肝脏的功能才正常。我们刚才已经讲过了,肝升于左而肺降于右。如果肝气升之太过而肺气肃降不及,出现了左升太过而右降不及,这种情况就叫肝火犯肺,也叫木火刑金。

    接下来,我们明确几个概念:肝阴、肝阳、肝气、肝精。肝精室贮藏于肝中之精,称肝精,跟肾精类似,但是我们肾精常说,肝精不常说。为什么呢,因为肝主藏血,肝精常处于肝血之中,所以肝精主要十一肝血的形式存在。所以我们没有肝精不足这证型,但有肾精不足的证型,(肝精不足)我们叫肝血不足或肝血虚弱这种证型。肝所藏之血称为肝血,肝精是肝功能活动的物质基础,又是化生胆汁的本源。我们的胆汁是由肝精所化的精微物质嘛。肝精化泪以濡目,目受肝精濡养而能视,肝精肝血濡养筋爪,筋得肝血滋养而能耐劳。所以肝被称为“罢极之本”(罢极,疲劳、过劳的意思)。魂与怒亦肝精所化。魂得肝精所养而舍于肝,怒志得肝精滋养而含敛不妄发。肝血在人的生命过程中呈现这种变化:“人动则血运于诸经,人静则血归于肝”,在临床中,肝精不足就是肝血亏虚,比方说,肝血亏虚肝经不足引起的的视力下降,我们用的是杞菊地黄丸。大家知道,杞菊地黄丸就是六味地黄丸加枸杞菊花组成,其中六味地黄丸就是养肾阴肾精的方子,所以说肝精和肾精,肝肾同源,所以肝精不足引起的目不能视,我们就用杞菊地黄丸为代表方剂。肝血亏虚不能濡养目,不能濡养筋,可出现头昏眼花夜盲,甚至出现震颤,这个就是补养肝血,比方说四物汤,加些枣皮啊鸡血藤啊枸杞菟丝子啊这些药。

    肝气,乃肝精所化--这跟肾差不多,是肝精功能的体现,抑制肝功能活动的动力。肝气有生发、疏泄、条达的特性,能调畅全身气机之运行,促进血液和津液的运行输布,促进食物的消化吸收,促进胆汁的分泌和排泄,并使人心情舒畅而无抑郁。甚至女子月经排卵,男子疏泄排精等功能也是肝气功能的体现。肝气疏泄失常有以下几个情况:第一,疏泄不及,称为肝气郁结。表现为胸闷痞满、郁郁不乐、经期乳房胀痛或者梅核气等等,脉弦细。这个时候用柴胡疏肝散啊,四逆散啊,这样的方子。第二类,疏泄太过,出现肝气犯胃,表现为头目胀痛、头昏目胀、心烦意乱、面红耳赤,这个我们用镇肝熄风汤,天麻钩藤饮。还有一种啊,肝气虚弱,疏泄失职,表现为忧郁胆怯,倦怠乏力,两胁虚闷,不得太息,脉细弱。这个时候我们用四物汤,肝气乃肝精所化嘛,用四物汤、一贯煎等养肝血,就是养肝精,肝精化为肝气。

    好,再看一下肝与形、窍、志、液、时的关系。“在体合筋,其华在爪筋”,这个筋,就是筋膜,包括肌腱和韧带,附着于骨而聚于关节,是连接关节、肌肉,主司关节运动的组织。我们在治疗风湿、关节炎、骨科筋伤科的一些疾病时,常会提到一句话叫“肝主筋,肾主骨”。筋骨不强,我们责之肝肾不足,所以“补肝肾,强筋骨”,这个很重要,涉及风湿类风湿,颈椎,腰椎等等,我们都会补肝肾强筋骨,它在“体合筋其华在爪”。那么我们来总结一下,补肝肾强筋骨的药究竟有哪些,能强筋又能强骨,能补肝又能补肾,叫“补肝肾强筋骨”。典型的代表药物是:淫羊藿、桑寄生、五加皮、金毛狗脊、怀牛膝等等。所以我在临床上特别喜欢将这些药运用到风湿啊或者颈椎腰腿痛啊等疾病上。因为肝主筋肾主骨,肝肾不足则肝肾不强,筋骨有病责之于肝肾。好,在窍为目我们就不多说了,肝开窍于目,“东方色青,入通于肝,藏精于肝,开窍于目。”这是《黄帝内经》的原话。目为视觉器官,具有视物功能,故又称“睛明”,目之所以具有视物功能,依赖于肝精肝血之濡养和肝气的疏泄。肝之经脉上连目系,《黄帝内经。灵枢》(主要讲针灸)讲“足厥阴肝经之脉,连目系”“肝气连于目,肝和则目能辨五色。”这就是杞菊地黄丸产生的理论依据。杞菊地黄丸是中药,用针灸呢?养肝肾之阴,养肝血,我们可以用太溪复溜三阴交光明阳陵泉足三里,因足三里能辅助健脾胃养胎血嘛。血海,“一切血证血海求”,血海配膈腧,相当于桃红四物汤,单用血海是可以养血补血的,足三里呢,健脾胃而益血,再用三阴交太溪复溜养肝肾之阴,用光明专门对应“肝开窍于目”,也可以在眼睛周围取攒竹鱼腰四白阳白太阳这些穴位。好,“在志为怒”,怒伤肝。《黄帝内经。素问》说“怒则气逆,甚则呕血及飱泄”,“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥。”薄厥,其实就是中风的另外说法。所以说怒伤肝。怒伤肝的例子太多了,我们再此不一一举例。“在液为泪”。泪,由肝精肝血所化。肝开窍于目,泪从目出。泪具有濡养保护眼睛的功能。再此情况下,泪是濡润眼睛,不外溢。但异物进入眼中,眼泪就会大量分泌,起清洁眼目,排出异物的作用。在病理状态下可出现泪液分泌异常。比如说肝血不足,泪液分泌减少,就会眼目干涩。这个时候我们用的一样是杞菊地黄丸、四物汤之类。如果说风火刺眼,肝经湿热,就是这种红眼睛,如果是肝胆实火引起的,我们就用龙胆泻肝汤,如果是由于肝经有热。热极生风引起的,我们用羚角钩藤汤等等。此外在极度悲伤的情况下出现内热,这个是情志因素影响,不属于病理现象。肝,与春气相通应,是一元之始,阳气始生,自然界生机勃发,一派欣欣向荣景象。而在人体之肝则主疏泄,恶抑郁而喜条达,为“阴中之少阳”,故肝与春气相通应。所以《黄帝内经》说“正月二月,天气始方,地气始发,人气在肝。”所以,春季养生在精神饮食起居各个方面,都必须顺应春气的生发、肝气的畅达之性,保持情志舒畅,不要暴怒忧郁,夜卧早起。春季天气转暖而风气偏胜,人体之肝气应之二旺。故素体肝气偏旺、肝阳偏亢或脾胃虚弱之人,在春季易发病,可见眩晕、烦躁、易怒、中风偏瘫、或情志抑郁、焦虑、或两胁胀痛、疼痛、胃脘痞闷、腹痛腹泻等等。

    好,肝与东方、风、木、青色、酸都有一定的联系,这个在中基之前的那张表格都已经说过了。我们最后以《黄帝内经》的一句话来总结。《黄帝内经》说“东方生风,风生木,木生酸,酸胜肝,肝生筋,筋生心。”“肝主目,在体为筋,在脏为肝,在色为苍”。

    好,今天的课讲得差不多了,我们最后把肝这个藏象学说在脏腑辨证里面容易出现的证型,我们简单地总结和描述一下就行了:

    它最易出现的第一种:肝气郁结,代表方剂,柴胡疏肝散,肝郁脾虚的话用逍遥丸。

    第二种,肝火上炎,如果是肝胆实火上炎用龙胆泻肝汤,如果是肝火上炎目赤生风用羚角钩藤汤,如果是肝肾阴虚虚火上炎引起的目赤肿痛用杞菊地黄丸。

    第三种,肝血虚。基本方是四物汤或者一贯煎。

    第四种,肝阴虚,阴与血差不多嘛,也用一贯煎,阴虚生风的话用大定风珠。

    第五种,肝阳上亢。轻则天麻钩藤饮,重则镇肝熄风汤。

    第六种,肝风内动。分四种情况:肝阳化风,用镇肝熄风汤、天麻钩藤饮;热极生风用羚角钩藤汤;阴虚动风用阿胶地黄汤合大定风珠、大定风珠;血虚生风用四物汤或一贯煎。

    补充一下:寒凝肝脉,就是寒滞肝脉,肝经有寒的出现巅顶头痛(厥阴头痛),用吴茱萸汤;肝经有寒而犯胃的肝胃都有寒,也用吴茱萸汤;寒凝肝脉引起的疝气、寒疝,我们用暖肝煎或者天台乌药散之类。

    之前讲过,龙胆泻肝汤是古今十大名方,肝胆湿热,肝胆湿热下注用龙胆泻肝汤;肝胆实火上炎也用龙胆泻肝汤;或者肝胆有火引起的各种血证、失眠、带下、阳强、阳痿早泄、头痛目赤、耳鸣等等全都可以用龙胆泻肝汤化裁。

    好,藏象学说的肝脏就讲到这里。大家下去要多看书,反复听课件,里面涉及的临床经验要认真吸收好。

    中医本色

    晋代葛洪曾撰著《玉函方》,后认为自己所撰有不足之处:一是内容庞杂,卷叠浩繁,不易普及。二是医书所载贵重药物不易为民众所用。三是医学专业技术不易为多数人掌握。针对这种情况,葛洪选择精要内容,把简便廉验的方药疗法编写成《肘后备急方》。书中收藏了很多治疗内外妇儿眼科的方药,多数是简便易行又有实效的处方,也记载了民间广泛流传的热熨法等等。而且全书篇幅不大,像今天的袖珍本一般,可以随身携带,即时在缺医少药的山村或旅途中都可随时用来救急,受到了历代民众的欢迎。

    一个医生,能将自己的临床经验、简便廉验的方药疗法毫无保留的全告诉百姓,使更多人受益而不计较个人得失。这样的品德境界值得每个医生学习。

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