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《医门推敲叁》第二十讲

2018年06月10日 10:23张胜兵 A | A

    ——藏象学说之脾

    提示语:脾胃乃后天之本,气血生化之源,它能生化济补其它脏腑,中医里面有一个中土五行学说,这个中土对应的就是脾脏。西医的很多病人,脾被直接手术拿掉了,但是人却还能正常的存活,这是因为中医脾的功能包括了胰腺、肝胆甚至其它脏腑的一些功能,所以中医藏象学说中的脾,指的是一个脾系统,而不是单单仅指西医解剖学意义上的脾脏。这节课就重点讲脾的特点功能

    好,我们今天讲藏象学说脾脏。

    脾脏在中医藏象学说里面是非常重要的一脏,因为脾脏五行属土,历史上还出现一个补土派。脾胃乃后天之本,气血生化之源,它能生化济补其它脏腑,所以中医里面还有一个中土五行学说。今天,我们将脾脏的生理功能、生理特性以及临床当中脾的证型都讲一下。

    脾具有运化、生血、统血等很多作用,是一个极其重要的内脏。脾胃同居中焦,是人体对饮食物进行消化、吸收并输布其精微的主要脏器。脾气的运行特点是升举,脾为太阴湿土,又主运化水湿,喜燥而恶湿。脾在体合肌肉而主四肢,在窍为口,其华在唇,在志为思,在液为涎,足太阴脾经与足阳明胃经相互属络于脾与胃,脾胃互为表里。脾在五行属土,为阴中之至阴,与长夏之气相通应,旺于四时。

    与脾相通应的长夏,究竟是哪一个时间段?是指长夏这段时间,还是春夏秋冬每一个季节都有分布呢?在《黄帝内经》中,两种说法都有。至于脾脏的实体形态,位于腹腔上部,横膈下面,在左季肋区内之深部,胃的背侧左上方,所以《黄帝内经》说:“脾与胃以膜相连”。从脾的位置形态看,脾脏应该包括现代解剖中的脾与胰,但是其生理功能又绝非脾和胰所能概括,它是一个整体的功能性的概括,绝对不是西医所说的脾和胰那么简单。在西医上,很多摔伤、打伤的病人,脾被直接拿掉了,但是人却还能正常的存活。这是因为中医脾的功能包括了胰腺、肝胆甚至其它脏腑的一些功能,所以中医藏象学说中的脾,指的是一个脾系统,而不是单单仅指西医解剖学意义上的脾脏。这有点意识大于形态的味道。

    一、脾的主要生理功能

    (一)脾主运化:

    运是转运、输送;化是消化吸收。脾主运化是指脾具有将水谷化为精微,并将精微物质吸收、传输至全身脏腑组织的作用。脾的运化功能主要依赖于脾气的气化、升清以及脾阳的温煦作用。脾主运化包括运化水谷和运化水液两个方面。

    1、运化水谷

    水谷泛指各种食物。运化水谷是指脾对饮食物的消化吸收和对水谷精微的传输作用,可分两个方面:

    (1)通过脾气的气化和脾阳的温煦作用,使饮食化为水谷精微,这一过程我们称之为化。饮食入胃,经胃的受纳和腐熟作用,使其初步消化,并下达于小肠,经小肠受盛化物之作用,使之进一步消化,分解成水谷精微和糟粕两个部分。胃和小肠的作用,必须依赖于脾气的气化和脾阳的温煦作用,才能将水谷化为精微。

    (2)将水谷精微吸收并向全身传输、转运的过程称之为运。被消化的水谷精微经小肠的分清必浊作用,与糟粕分开,脾将其吸收。在脾的升清作用下,一方面将水谷精微上传于心肺,成为气血化生之来源。另外一方面,又散精至全身,供机体之需要。所以《黄帝内经》说:“脾为孤脏,中央土以灌四傍。”“脾主为胃行其津液者也”。饮食在体内经过消化吸收,水谷精微传送主要由脾的传输功能来完成,而水谷精微又是生长发育和维持生命所必须的主要来源,也是生成气血的主要物质基础。脾主运化,胃司受纳,通主水谷,所以说脾胃乃后天之本,气血生化之源。这一理论,对养生、防病、治病方面都具有重要的指导意义。

    脾的运化功能正常,称为脾气健运。脾气健运,机体的消化功能才能健全,水谷精微才能源源不断地化生气血,全身组织器官才能得其充分的营养,从而维持正常的生理功能。如果脾的运化功能失常,就出现一些病理状态,比如腹胀、便溏、食欲不振、怠倦、消瘦等等。这时我们就得健脾。

    其实,出现脾虚会有二个极端:一种是肥胖,一种是消瘦。脾虚导致消瘦的,原因就在于水谷精微没有被人体完全吸收,需要健脾让它吸收功能增强;另外一种由于脾虚导致的肥胖,喝水都能长胖。其实这些肥肉,就是津液代谢异常的产物,它没有转化成气血津液,而转化成什么了呢?痰湿水饮这些病理产物,这些垃圾积存在体内,所以就会肥胖。所以脾虚的人会出现两个极端,要么很胖,要么很瘦,临床当中都可以出现。不是所有脾虚的人都胖,也不是所有脾虚的人都瘦。如何治疗呢?如果是由于吸收能力差而导致体瘦的话,我们就以《医门推敲》第一部中的五仙散为主方,还可以加四君子汤,或者其它的药来健脾,五仙散就是促进消化吸收的。对于脾虚引起的肥胖呢,就不用五仙散。如果是脾气虚,就用四君子汤;如果脾气虚导致气滞,用异功散;脾虚拉肚子就用参苓白术散。对脾气虚严重的,我们要加大剂量的黄芪。对于脾虚肥胖,以健脾利湿、益气为主。黄芪治疗气虚,不仅人瘦能用它,肥胖的也能用,只要它属于气虚,可以用黄芪治疗肥胖。

    2、运化水液

    运化水液,也称运化水湿,是指脾对水液代谢的调节作用。脾通过对水液的吸收、传输与肺、肾、三焦、膀胱等脏腑,共同调节和维持人体水液代谢的平衡。脾在主运化水谷精微的同时,还把人体所需要的水液吸收并向上输给肺,再通过肺气的宣肃输送给全身的组织,以起到滋润和濡养的作用;同时又把机体各脏腑代谢和利用后多余的水分,传输给肾,通过肾的气化作用形成尿液,送至膀胱,排出体外,从而维持体内的水液代谢的平衡。

    脾又位于中焦,在人体水液代谢过程中起着重要的枢纽作用,因此,脾运化水液的功能非常重要。如果脾运化水液的功能异常,就会产生痰湿水饮,甚至出现水肿,《黄帝内经》说:“诸湿肿满,皆属于脾”,也就是说脾虚生湿,脾为生痰之源,这就是脾虚水肿的发病机制。人体肥胖或者脾失健运之后,不能将胃受纳的食物转化成气血津液,而是转化成痰湿水饮。出现痰湿水饮就有两个来源:一是运化水液的时候出现异常;另一个是在产生气血津液的时候,出现代谢异常。

    脾主运化水谷和运化水液的两个方面是同时进行的,相互联系又相互影响。食物是人体需要的气血津液的主要来源,是气血津液的物质基础,所以脾气充足,运化功能健全,可以导致正气充足,不易受到邪气的侵袭。《金匮要略》说:“四季脾旺不受邪”。否则,脾气不健,气血亏虚,人体就容易得病。李杲在《脾胃论》里面也说过:“百病皆甴脾胃衰而生也”,所以他创立了补土派。

    (二)脾主生血和统血

    脾主生血是指脾气有生血功能;统是统摄、控制的意思,脾主统血是指脾具有统摄血液,控制血液在脉内运行而不逸出脉外的作用。明代医家薛景说过:“心主血,肝藏血,脾能统摄于血”。

    脾主生血

    脾为后天之本,气血生化之源,脾运化水谷精微是生成血液的主要物质基础。脾的运化功能健旺,水谷精微来源不断化生,由脾脏输给心、肺,在心肺的气化作用下生成血液。

    2、脾主统血

    脾主统血是通过气的固摄功能来实现的,即气对血的统摄作用在脾的具体体现。脾主运化为气血生化之源,气为血之帅,血随气行,气能摄血。因为脾运化水谷精微主要靠脾气的气化和升清作用,以及脾阳的温煦作用,所以脾的统血作用和脾气的旺盛有很大关系。另外,和脾阳的旺盛也有关系。脾的阳气充盛,脾气健运则水谷精微化源充足,气血充盈,气旺则气的固摄功能强,血能正常地在脉内循环而不至于逸出脉外,发生出血现象。反之,如果脾阳不足,脾失健运,运化水谷精微的功能减退,则气血生化功能不足,而导致气血亏虚,气虚则气的固摄功能减弱,统摄无权,就会发生血逸脉外的情况,称为脾不统血。

    由于脾气有升清的特性,并与肌肉有密切的关系,所以习惯上把下部和皮下的出血,如便血、尿血、崩漏、肌衄,称为脾不统血。脾不统血由气虚所致,属虚性出血,一般出血的血色比较淡,质比较稀。比如气虚所致的便血,出的血,黑色柏油样,而且伴有气虚。但如果出的血,有血块,甚至出血量很多,很鲜红,那么一般不属于脾不统血。再比如崩漏,如果流血的时间很长,血质很淡,又很稀,精神状态不好、乏力,肯定就是脾不统血,用归脾汤,可以加大黄芪的用量。如果崩漏不是这样的,而是有血块,而且血块很多,那么就不是脾不统血证,而是血瘀证,是由瘀血引起的,用将军斩官汤。引起崩漏的原因很多,我们这里强调的是脾不统血,它出血的颜色是淡的,质是稀的,并伴有气虚症状。

    3、脾主升

    升,就是上升、升举之意。脾气主升是指脾气的运动特点以上升为主,具体表现为升清和升举内脏两个方面。

    升清

    我们说脾不升清,很多人搞不清楚脾不升清是什么意思。升清的清,不是升清气、升干净的气体,不是这个意思。这个清是指精微物质。脾主升清是指脾气将胃肠所吸收的水谷精微上输于心肺,通过心肺的作用化成气血;肺朝百脉,将精微物质通过朝百脉,运行到全身;而心呢,具有化赤作用,什么是化赤?赤,就是红色的意思,化赤就是将精微物质化成血液。通过肺朝百脉和心的化赤作用,就将脾升的清,直接转化成气血津液,输布到全身。如果脾气虚衰或者被湿浊所困,升清的作用就失常了,导致水谷精微运行失常,气血化生输布障碍,各脏腑、经络、形体、官窍得不到气血津液的滋润和濡养,功能就不能正常发挥,出现各种病理现象。比方说,临床有脾不升清而胃不降浊所引起的眩晕、头晕,代表方剂就是半夏白术天麻汤。方中除了天麻具有一定的止晕、止头疼作用外,其它的药都是健脾利湿、祛痰浊的。祛湿就是将这些湿气化掉,健脾是让其升清的作用得到恢复。半夏来化痰湿,白术来健脾,天麻止头晕,我们单凭方剂的名字就可以解释它的方义。脾不升清所引起的眩晕,就可以用它来作为主方进行治疗。

    脾主升清与胃主降浊是相对而言的,叶天士在《临证指南》里说:“脾宜升则健,胃宜降则和”。脾气主升和胃气主降构成了升清降浊的这样一对矛盾,就是一个升清一个降浊,它们既对立又统一,相互制约又相互为用,相反相成,共同完成对饮食物的消化吸收,水谷精微向上输布,糟粕向下排泄。如果脾气虚弱而不能升清,浊气亦不能下降,则上不得精气滋养而见头晕、眩晕、神疲,中有浊气停滞而见腹胀满闷,下有精气下流而见便溏、泻泄。

    升举内脏

    脾主升举内脏是指脾气上升能够起到维持内脏位置的相对稳定,防止下垂的作用。脾气上升而胃气下降,升降相益,协调平衡,就能维持脏腑器官位置恒定不移。由于脾气主升,是防止内脏位置下垂的重要保证。如果脾气虚弱,无力升举,反而下陷就可导致某些内脏下垂,比如说,胃下垂、肾下垂、子宫脱垂(中医叫阴挺)、脱肛(直肠脱垂)。临床上治疗内脏下垂的病证,如果是由脾气虚引起的,就用补中益气汤为主方来治疗。

    二、脾的主要生理特性

    1、脾宜升则健

    这句话是叶天士《临证指南》中说的。升,有升浮向上之意。人体五脏的气机各有升降,心肺在上,在上者,其气机宜降;肝肾在下,在下者,其气机又宜升。脾胃居中,脾气宜升而胃气宜降,为气机升降之枢纽。这句话很重要,不管是什么样的考试,都长期考到这句话,就是什么是气机升降之枢纽?答案是脾胃。五脏之气机升降相互为用,相互制约,维持人体升降出入,整体协调。脾气主升,是指脾的气机运动特点是以向上为主,脾气健旺则运化水谷精微功能正常,脾能升清,气血生化有源,所以说脾气宜升则健。

    脾喜燥恶湿

    喜燥恶湿是脾的生理特性之一,与胃的喜润恶燥相对而言。脾之所以有喜燥恶湿的特性,是与其运化水饮的功能分不开的。脾气健旺,运化水液正常,水谷精微就能输布,就没有水湿痰饮内停。脾气升动才能将水液上输于肺,即所谓的“脾气散精,上归于肺”。脾气升降的条件之一,就是脾脏干燥而不被痰饮水湿所困。清代医家吴达说过:“脾燥则升”。如果脾气虚衰,运化水液功能障碍,痰湿水饮內停(也就是所谓的脾生湿),那产生的水湿又会反过来困遏脾气,致使脾气不升,脾阳不振,称为湿气困脾。另外,如果外在的湿邪侵入人体,困遏脾气,致使脾气不得上升,也称为湿气困脾。由于内湿、外湿皆容易困遏脾气,而致脾气不升,影响功能的正常发挥,所以脾欲求干燥清爽,即所谓的“脾喜燥而恶湿”。临床上对于脾生湿、湿气困脾这些病证,一般是健脾与利湿相结合进行治疗,即所谓“治湿不治脾,非其治也”。治疗湿气困脾的方剂那就太多了,真武汤、实脾饮,都是用于祛湿的。

    三、脾阴、脾阳、脾精、脾气

    脾精

    脾所藏之精为脾精,脾精是脾功能活动的物质基础。因为饮食水谷之精华,皆由脾吸收和传输,因而,脾精实为水谷之精。脾精输布到其它四脏化生为该脏之精,故有“脾主为胃,行其精液”“中央土以灌四傍”之说。其中,脾精之浓者化营化血,清者化卫化气,所以有脾藏营,脾为气血生化之源,脾为后天之本,以及营气者,水谷之精气也,卫气者,水谷之悍气也等说法。涎为脾精所化,脾在液为涎,四肢肌肉皆赖脾传输其精以濡养,所以脾主肌肉、四肢。另外,脾精还是“意”、“思”等精神活动的物质基础,脾精充足则“心有所忆”,深思熟虑。脾精不足,气血生化失源,可以出现消瘦、面色萎黄、少气乏力、倦怠神疲等一些虚的症状。

    脾气

    脾气是由脾精所化,是脾精功能的一种体现,也就是脾功能活动的动力。脾气化水谷为精,化水饮为液,并将二者传输于各脏腑组织。脾气以升为健,将水谷之精与津液上输于心肺,化生气血濡养全身,又体现于维持内脏位置的稳定而不至于下垂,还可以统血。

    脾阴

    脾阴是指脾气的滋养、宁静、沉降等功能的表达。由脾精中具有阴性作用的成份所化,以及脾气的属阴的部分。

    脾阳

    脾阳是脾气的温煦、推动、升发功能的表达。由脾精中具有阳性作用的成份所化,及脾气的属阳部分。脾阴与脾阳相互制约,协调统一,维护着脾功能的正常发挥。我们常说脾阳虚,但很少有脾阴虚的说法,因为脾阴虚的临床表现,往往把它归为胃阴虚的范畴。在讲脾胃的时候,有阴虚的症状都说是胃阴虚,脾阴虚和胃阴虚的治法是一模一样的。比方用沙参、麦冬、生地、玉竹、石斛等等这些养阴的药。

    脾阳虚了,它的温煦推动上升的功能就减退,出现虚寒的症状,比方说腹胀、食少、腹疼喜温、大便溏薄、四肢发凉、面色晄白或周身浮肿,舌苔白滑,脉沉迟无力等等。可以用附子理中丸之类的。

    四、与形、窍、志、液、时的关系

    脾在体合肉,主四肢。所以脾虚的人要么就容易消瘦,要么就容易肥胖。

    脾在窍为口,其华在唇。人的饮食口味与脾胃运化有很大的相关,而且足太阴脾经又是连舌本,散舌下,舌又主司味觉,所以食欲和口味都能反映脾的功能是否正常。脾气健旺,则食欲旺盛,口味正常;脾失健运,湿浊内生,就可以导致食欲不振,口味异常。如口淡乏味,口中粘腻等等,都是脾虚的表现。脾其华在唇,口唇甚至可以反映脾气功能的盛衰。《黄帝内经》说:“脾之合,肉也,其荣,唇也”。脾气健旺,气血充足则口唇红润光泽;脾失健运,精血衰少,口唇淡白不泽。

    在志为思。脾在志为思是指脾的生理功能与思有关。思就是思虑,是人体的情志活动和心理功能的一种形式,与思维、思考是有区别的。思,虽为脾志,但是与精神有关,所以说“思出于心,而脾运之”。正常限度内的思考是人人皆有的情志活动,对机体并无不良影响,但是思虑过度或所思不遂,就会影响正常的生理活动。比方说,忧思伤脾,茶饭不思,由于思虑过度,导致伤了脾,就不想吃饭,茶饭不思。

    在液为涎。涎为口之津,是唾液中比较清稀的部分,由脾气化生而成,并布散于口中。涎具有保护口腔粘膜、润泽口腔的作用,进食食物时分泌旺盛,以帮助消化咀嚼,所以涎出于脾而溢于胃。在正常情况下,脾精、脾气充足则涎液化生适量,上行于口而不溢出口外;若脾胃不和,脾气不摄,则导致化生异常,可见口涎自出;若脾精不足,导致脾气失去推动激发功能,导致涎液分泌少,口干舌燥,这种情况按胃阴虚来治疗。如果脾胃不和或者脾气不摄而导致涎液化生异常增多,出现流涎的话,属于脾气不摄,就要健脾摄涎。脾不统血,我们可以健脾摄血;同样也可以健脾摄涎。还有的人甚至梦中流涎,流很多,也要从脾胃论治。

    脾与四时之外的长夏相通应。长夏之季气候炎热,雨水较多,而人体呢,脾主运化,化生气血精液营养全身,所以说脾与长夏同气相求,相通应。长夏之时虽主生化,而湿之太过,反困其脾,使脾运不展,因而在夏秋之交,脾弱之人特别容易被湿气所伤。诸多湿病,皆有湿气。诱因呢?在于炎夏之季,湿与热煎,湿热交相为病,多见身热不扬、肢体困重、脘腹满闷、纳呆、泻泄等湿热交结不解症状。治疗时,要因时制宜,以祛湿为要。正所谓“湿去热孤”,有湿热的话,祛湿是很重要的,因为湿祛了之后,热自然就消退了。另外,还有湿气化热的,治疗是以祛湿为主,清热为辅,除非是热大于湿的证型(可以适当多加一些清热药),因为病因病机主要是湿气,所以以祛湿为主。

    另外,还有一种说法叫脾主四时。《黄帝内经》说:“脾者,土也,治中央,常以四时长四脏,各十八日寄治,不得独主于时也”。

    这两种说法都来自于《黄帝内经》,我们认为两种说法都有道理。

    另外脾与中央、湿、土、肝、胃、黄色,都有一定的联系,正如《黄帝内经》说:“中央生湿,湿生土,土生肝,肝生脾,脾生肉,肉生肺,脾主口,其在天为湿,在地为土,在体为肉,在藏为脾,在色为黄。”

    五、脾脏疾病临床证型分类

    最后,我们把脾脏在临床中的证型总结一下,把每一种证型的代表方剂和针灸取穴,补充讲一讲。

    根据脾藏象学说的理论,脾脏在临床中多表现为以下几种病证:

    1、脾气虚

    脾气虚的代表方剂为四君子汤,是脾气虚、胃气虚、脾胃气虚的基本方。当然,临床上我们很少说胃气虚,都用脾气虚来代替,就跟很少说脾阴虚,都是以胃阴虚来代替是一样的。

    如果脾气虚的基础上,再兼有气滞,就在四君子汤的基础上加一味陈皮,称为异功散,是钱乙《小儿药证直诀》里面的方剂。

    如果脾气虚兼痰湿呢,就用《太平惠民和剂局方》的六君子汤,在四君子汤的基础上加陈皮和半夏组成。

    如果脾气虚兼有湿气泄泻证呢,选用《太平惠民和剂局方》里的参苓白术散为代表方,另外还有钱乙的七味白术散,也能健脾止泻。

    脾阳虚

    我们一般用附子理中丸、理中丸为代表方剂。理中丸来源于《伤寒论》,附子理中丸是《太平惠民和剂局方》里面的,加附子增强了温阳作用。

    中气下陷

    代表方剂是补中益气汤,可以治疗各种脏器下垂、中气不足、精神不振等等。

    脾不统血

    脾不统血的代表方剂为归脾丸,不仅仅治疗各种脾不统血,如崩漏、便血等等,它同时也治疗心脾两虚,如心脾两虚所引起的睡觉不好。而且归脾丸还可以作为气血虚弱的一个代表方,因为它能补血、统血、养血安神。

    寒湿困脾

    代表方剂有实脾饮,温脾阳祛湿气。《重订严氏济生方》里面有一个方子叫实脾散,改成汤剂,专门治疗阴水属于脾肾阳虚型、寒湿困脾型。

    湿热蕴脾型

    代表方剂叫藿朴夏苓汤。藿香、厚朴、半夏、猪苓、茯苓,当然也有杏仁、薏仁、蔻仁。也就是说,它其实是在三仁汤的基础上变化而来,是治疗湿热蕴脾的代表方剂,当然还有其他很多方剂啊,我们只是提其中一二个代表方剂而已。

    我们再分别说一下针灸治疗。

    脾气虚当然以健脾益气为主。健脾可以用脾俞、足三里、中脘,中脘还可以加灸,更加益脾气。

    脾阳虚和脾气虚的取穴方法类似,只是脾阳虚加灸更好,可以在中脘、脾俞、足三里都加灸。可以在脾经和胃经上取穴,因为脾胃属于表里经,可以互相配穴。

    对于中气下陷,除了脾俞、足三里、中脘,还可以加灸百会。有的人说百会不能灸,其实,百会是可以灸的,百会乃诸阳之会,灸了之后可以更加提中气,提阳气。

    对于脾不统血,除了脾俞、胃俞、足三里、中脘,还可以加血海,因为一切血证血海求嘛,只要与血证相关病证都可以加血海。

    对于寒湿困脾,除了刚才几个穴位加灸以外,还可以加中极、水分、太溪来利小便利湿,还可加丰隆、阴陵泉来健脾利湿,可以加灸。

    对于湿热蕴脾,跟寒湿困脾取穴类似,可以不加灸,如果热重一点,我们还可以加内庭、曲池来泄热。

    今天我们就讲到这里。

    中医本色

    范子谦不失中医本色--选自清·吴德旋《初月楼闻见录》

    原文:范于谦名大捷,鄞诸生,性仁孝……好周人之急,唯恐不及,兼精于医……后遂以医名郡中。其出疗人疾,尝先往部族及贫家,而后及舟车之迎者。里中有贫妇,将娩,忽患痘甚危,子谦自携药,日六七往,曰;“此妇若死,是殒二命也。”后得母子俱全。居常训子弟:“以修德行善,不可有所觊而为之。”……人以为知言。

    译文:范大捷,字子谦,是鄞县的一位读书人。天性仁慈孝顺,喜欢周济别人的困苦危急,还怕做的不够,又专心学医……后来医术超众,名扬全县。他为人治病,总是先往邻居亲族和贫家出诊,然后再去用车或船前来迎请的大户人家。同乡有一贫家妇女,将要生孩子时,突然发生天花,病情十分严重,子谦听说后,便自带药品,每天去看六、七次。他说:“这个妇女如果死亡,就是伤亡两条性命啊!”经范子谦精心治疗,贫妇母子得以保全。

    平日在家,范子谦经常教训孩子们说:“为人处事,要讲仁义道德,多做好事,决不能抱有非分的想法和企图。”人们认为这是很有见识的话。

   

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