草根网

辨症求机 各司其属

2018年06月12日 08:22黄开泰 A | A

    ——四论《素问·至真要大论》病机

    经文:故《大要》曰:谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平,此之谓也。

    这段经文包含了三层意思,循证问题、求证问题和疗效问题。循证、求证体现了中医临床的“辨症求机”思维,强调了中医理论的基础性作用,疗效评判问题非本文所论,故从略。

    一、循证与求证

    西医循证医学出来之后,中医在很长时间都用循证医学研究中医,什么双盲对照、统计学处理、最佳证据等等。循证是所有理论实践都必须解决的问题,也就是要遵循理论才能进行实践。循证的方式很多,最为人们推崇是标准化、规范化地循证,即按照理论标准,规范地进行实践。中医学不是这样的循证,理论不是规定临床的标准,也不是规定实践的规范,而是医生临床思维的工具,是对医生的思维进行规范的循证。要想有中医的临床医疗,就不能照本宣科,机械僵化,就必须遵循中医理论,能动地求证。临床症状群是客观依据,中医理论是主观思维的依据,通过求证思维,将中医理论的主观和临床病人的客观联系起来,形成疾病本质的判断。中医的求证思维,没有中医理论不行,没有临床症状群不行,照本宣科的标准不行,刻舟求剑的规范也不行。思维必须服从临床的生命客观,西医的最佳证据再可靠,也不是作为中医临床的模具,僵化求证思维。循证是理论准备,刻苦用功学习就能掌握理论,求证是思维的训练和培养,是解决在现实之中如何运用中医理论的问题。中医理论是生命理论,按照循证医学的观点属于最佳证据,怎么样在“谨候气宜”原则下去“审察病机”,就是运用最佳证据,根据经文,我将运用中医理论分析疾病本质的思维概括为“求证”。

    《至真要大论》用“谨守病机”确立循证的原则,即根据什么理论去分析临床的疾病本质,也就是实现“治病必求于本”的理论依据;用“各司其属”明确了求证的方法,也就是按照“诸**皆属于*”的逻辑,分析每一个具体症状的病机。有了“谨守病机”循证,临床思维服从病机的逻辑,运用中医理论去分析,防止临床思维杂乱无章、信马由缰;有了“各司其属”的求证,临床分析便有了目的和方向,避免用标准僵化本质思维。“谨守病机”,实事求是地“各司其属”,是中医临床辨证论治的原则,“谨守病理”,按最佳证据进行医疗决策,是西医循证医学的原则。

    在西化浓重的情况下,强调“谨守病机”,树立中医自信,很有必要。信中医、学中医,背中医经典汤头药性,览各家学说学习“审察病机”,遵循理、法、方、药、护的“方证对应”原则,从事中医的临床,不相信中医理论,不懂五藏阴阳、寒热虚实,不明白生克制化的多维联系,升降出入的随机调节,不“谨守病机”,而“谨守病理”,就无法从事中医的临床。“谨守病机”和“谨守病理”,一字之差,体现的是文化路线、医疗模式、人文价值的区别。

    中医的临床求证,通过“各司其属”得以实现。“各司其属”的关键在“各”和“司”。就临床客观和医生主观看,“各”有两层含义,一是症状之“各”,二是病机之“各”。症状之“各”是临床客观之“各”。指每一个具体的、可以独立存在的症状,如发热、恶风、胃胀、恶食等等,病机之“各”是医生主观之“各”,指医生头脑里的中医理论修养、经验积累和思维逻辑、灵活求实,具体的“各”就指病机要素中的具体的病机,如病邪中的风邪、寒邪,饮食积滞之邪,病位中的五藏表里、卫气营血,病性中的寒热虚实等等。“司”是求、责每个具体症状和每个具体病机之间的真实性联系。

    “各司其属”的司字,古汉语有五种含义,包含了主持、掌管和侦查等。内在病机主持、掌管外在症状,主持、掌管者为本,被主持、被掌管者为标,求其本就是求主持、掌管的本。分析症状内在的病机要素是“各司其属”,分析病机要素的标本缓急是“各司其属”,从症状到病机,从此病机到彼病机,穷根究底,便是“司”,也就是求主持、掌管的本。

    “司”就是要把握真实。把握真实的方法中医和西医截然不同:西医是循证医学,原则是“谨守病理”,要求遵循最佳证据,而最佳证据是现成的,现成的实验指标、现成的诊断标准,无须求、责,只要实验结论可靠,诊断标准可靠,临床结论就可靠。中医是辨证论治,原则是“谨守病机”,“司”症状之“各”内涵的真实病机,求病机之“各”真实关系,需要医生自己运用中医理论去“求证”,书本上没有现成的东西可以直接套用于临床。《医医小草》:“不明营卫,血脉难通;不明三焦,气化何识?劳瘵,人只知道虚而不知实;蛊胀,人只知实而不知虚;霍乱,第知其为寒;消渴,第知其为热,而不知凡病各有寒热虚实,偏多则弊。”可我们现在的临床教材,一个个的证候都有症状标准,似乎在暗示大家,按照这样的标准去衡量临床的症状,便能够得到真实的证候病机。

    症状与病机的真实性联系,存在一般性,如《儒门事亲》:“伤宿食者恶食,伤风者恶风,伤寒者恶寒,伤酒者恶酒。”这种联系简单,求证不复杂,只要察其“症”就能知其“机”。症状之“各”和病机之“各”并非都如此单纯,真假顺逆,此部位之症状反应彼病位的病机很常见。如“大实有羸状”,“羸状”的症状内涵着“大实”的病性;“至虚有盛候”,“盛候”的症状内涵着“至虚”的病性,如果按照标准,我们就会把大实当成大虚,或者把大虚当成大实。笔者曾经治疗一例60岁的胃癌晚期,贲门梗阻的病人,就诊时病人极其消瘦,175cm身高,体重不到35kg,饮食则吐,全靠营养液支撑,症状反应一派虚象,西医原打算造瘘,绕开贲门,担心体质太差而转来中医治疗。按理,虚者补之,但病人饮食则吐,六腑以通为用、胃府和降的功能都欲丧失,出入之机将废,如何得补?不攻其实,恢复六腑以通为用、胃之和降机制,补反有加速出入之机废,故先采用小承气汤之类,和降胃气、通畅六腑为先,服药以进口为度,时常点滴而入,经三个多月,病人可以进食流质饮食,再三月,可以吃泡在牛奶中的馒头,体重增加10kg,后调整治疗为攻补兼施,结者散之、虚者补之,又治疗四月,病人进一步得到恢复而出院回家。

    分析症状与病机的真实性联系的“司”,以症状为对象,而更深层次的“司”则是分析病机要素之间的真实性关系。明代龚信《古今医统·病机赋》:“有因火而生痰,有因痰而生火,或郁久而成病,或病就而成郁。”这里的火、痰、郁皆属于病邪要素。病邪要素多种多样,各种病邪要素关系多种多样,病邪之辨在掌握病邪要素的具体性质之后,还要掌握各种病邪之间的标本关系,治疗目标才能明确。如火生痰,火为痰之本,“司”痰之属,得到“火”的结论,治火不治痰,痰自然消失。反过来,痰生火,痰为火之本,“司”火之属,得到“痰”的结论,治痰不治火,火自然消失。

    辨证论治是“谨守病机,各司其属”的临床,不是“谨守病理”、按照最佳证据亦步亦趋的临床,需要在病邪之辨、病性之辨、病位之辨和病种之辨、病形之辨、病势之辨的基础上,比较分析各病机要素的关系,做出火生痰还是痰生火之类的具体判断。在辨证论治,理论只是“谨守病机”的依据,求之、责之才是“各司其属”的实践。西医循证医学“谨守病理”,循标准、按规范,机械对应,中医跟在循证医学后面亦步亦趋,已经丢失了自我,在许多挂着中医招牌的地方,都没有了“谨守病机,各司其属”,许多走出中医校门的学生,都没有病机本质、病机逻辑、病机思维的理性意识。现在的中医,连中医治了几千年的孕妇之病、发烧之病、腹泻之病等都不敢医、不能医了,甚至有些全国知名的中药店堂,还在处方下面特别注明:经医院确定没有怀孕才能服中药。

    二、辨症求机 必先五胜

    知其胜,知其复,故先求五藏运气之所胜,明盛实之所在,而后分析具体性质,责其有无,明其虚实。在“谨守病机,各司其属”之后,紧接着“有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”,突出一个求字、一个责字,进一步说明“各司其属”的求证问题。“各司其属”的“求”、“责”,在《伤寒论》概括为“辨”,以“观其脉症”收集的临床资料为“辨”的对象,以“知犯何逆”形成的结论为“辨”的结果,病机为“辨”的逻辑规范。综合《至真要大论》和《伤寒论》的相关论述,我将中医形成临床诊断的思维过程,概括为“辨症求机”。“辨症”包括了“各司其属”的客观对象和思维逻辑,内涵了“谨守病机”,是“知犯何逆”的唯一途径,“求机”则反映“辨症”的目的,说明“知犯何逆”之“逆”的本质属性,和“知”的方法。

    “辨症求机”是《黄帝内经》阴阳应象思维的临床具体化,它在实事求是地收集临床症状群基础上,结合就诊病人的“气宜”状况,辨五行之生克,思气机之升降,别六经阴阳之多少等,责病形之散抟,析病势之传变,判断病机要素和病机要素关系的临床性质。中医理论通过“辨症求机”落实到临床,在活生生的人的身上得到还原,没有“辨症求机”中医理论便和临床隔离开了,就连在活生生的人随时存在的饥饱劳逸之应,寒热暑湿之感等认识,都变成了没用的东西。多年来的“废医存药”论调,就反映了没有“辨症求机”的文化弊端。

    真中医的临床,都是“辨症求机”的临床,是运用中医理论从事辨证论治的临床。就临床中医而言,“辨症求机”存在三个必不可少的客观要素:中医理论、临床症状、“气宜”条件;必须服从一个逻辑程序:症状→病机。不求病机,不知证候,不可能有辨证论治的中医临床医疗。我们以感冒为例。当我们面对感冒病人时,若“谨守病理”,治疗就遵循当前的最佳证据进行决策,而这些最佳证据都是已经是书面形式的证据,可以直接对号入座。中医则不同,先是运用四诊收集病人的所有临床症状,当然也收集西医的实验室检查、临床诊断结论,在有了真实、全面的临床症状之后,再根据外感的病机理论,辨伤寒还温病,伤风还是中湿,若为伤寒,则当进一步运用六经、营卫理论,辨病邪是以风为主而伤于卫,还是寒邪为主而伤于营。要是确定为风伤于卫,则进一步分析营卫失和、卫虚风郁、卫阳不足等具体性质,然后做出桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等等方药决策。中医临床的最佳证据,来自于遵循经典理论的“辨症求机”,不是书面的标准规范。书面的标准规范,无论多么可靠,也都属于过去式,和现实的活生生的人存在一定的差距。从现实之中形成“辨症求机”判断,不仅吻合于现实的“气宜”,而且能够与活生生的人保持客观一致。

    中医现在最大的文化问题,就是否定了病机的本质属性,唯西医之病理为唯一。“谨守病理”成为了中医主流的文化选择,把本来属于中医的疾病现象的西医之“病”,直接当成中医的疾病本质,当成中医的治疗目标。中医学是生命医学,辨证论治是人性医疗,尊重活生生的人的自然完整性,尊重活生生的人的多维联系,把人当人是中医文化的基本精神。“谨守病理”所遵循的理论,不是活生生的人的理论,而是人体的器官组织、细胞分子,没有人,没有人的“气宜”联系,没有人的自然完整性。把人当人,人是活生生的人,是动态变化的生命体,这样的人的疾病本质,是动态变化的疾病本质,中医“观其脉证,知犯何逆”的求实求是,从来就不把过去的最佳证据,不加分辨地套用于今天的临床。

    加强病机的学术研究,确立病机本质的文化地位,明确病机的逻辑规范,培养“谨守病机,各司其属”的“辨症求机”思维,是成就真中医的关键。中医学的文化传承,是中医观念、逻辑、概念和思维的传承,是辨证论治临床模式的传承。现在进入中医院校学的中医学生,在物理、化学、数学、英语的文化熏陶下成长起来的,而这些文化的观念、逻辑、概念和思维,和中医学有很大的区别,要成长为真正的中医很难,尤其在西化的教育环境里,更是难上加难。现在高校教材,把病机放在中医基础理论里面,而诊断学的辨证又缺乏经典理论的逻辑规范性,也没有“谨候气宜”的临床客观性和三因制宜的求实求是,一句话就是没有体现中医临床的思维特征和人文精神,而是在气血营卫、表里经络等等末节上纠缠。目前中医理论,症状和证候区别不开,辨证和辨症含混不清,四诊和辨症关系不明,证候和病机相互剥离,遑论圆机活法、客观求是了。中医学生进入临床,没有经典理论修养,没有“辨症求机”思维,面对病人不知如何四诊确认和收集临床症状,有了临床症状不知如何分析病机,怎么能够实现理、法、方、药、护的精准对应,临床疗效又从何而来呢?如何克服这样的文化难题?唯有“辨症求机”,建立起中医病机学,用病机架设起中医理论到临床逻辑桥梁。

最新评论
0
登录