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《解密中医》:庸胜堂中医基础讲座实录第十六讲

2017年09月09日 09:43张胜兵 A | A
    ——庸胜常中医基础第16讲:藏象学说之肺

    我们今天开始讲中医基础理论藏象学说——肺脏。

    肺位于胸腔,左右各一,覆盖于心之上。其主要生理功能是主气司呼吸,主宣发肃降,主行水,朝百脉,主治节。肺在五脏六腑中位置最高,覆盖其它所有的脏,所以有“肺为华盖”之称。鲁迅先生有一首诗,是这样写的:运交华盖欲何求,未敢翻身已碰头,破帽遮颜过闹市,漏船载酒泛中流,躲进小楼成一统,管它冬夏与春秋。这个华盖就是最上面、最好的意思,鲁迅先生引用这个华盖,其实就是肺在最上面的意思。肺叶娇嫩不耐寒、热、燥、湿诸邪之侵。肺又通鼻窍,外合于皮毛,与自然界息息相通,易受外邪之侵蚀,所以说肺有娇脏之称,肺在体合皮,其华在毛,在窍为鼻,在志为悲,在液为涕。手太阴肺经与手阳明大肠经相互属络于肺与大肠,而成为表里关系,肺在五行属金,为阳中之阴,与自然界秋季相通应。

    一、肺的主要生理功能

    肺的主要生理功能主要表现在:肺主气司呼吸,主宣发肃降,主行水,朝百脉,主治节这些方面。

    (一)肺主气司呼吸。肺主气司呼吸,包括肺主呼吸之气和肺主一身之气这两个方面。气是人体赖以维持生命活动的最基本的物质,人体之气均由肺所主,所以在《黄帝内经·素问》里面说:诸气者,皆属于肺。

    1.肺主呼吸之气。肺主呼吸之气是机体同外界环境气体交换过程中的呼吸,又称肺司呼吸,是肺通过呼吸运动,吸入自然界清气,呼出体内的浊气,实现体内外气体交换的功能。这个比较简单,我们也不多说。《黄帝内经》说:天气通于肺。肺通过气到喉咙与脾直接与自然界大气相通,通过吸气运动吸入自然界清气,通过呼出运动呼出体内的浊气,实现了体内与外界的气体交换。通过不断的这种呼浊吸清,吐故纳新,促进了人体气的生成,调节气的这个升降出入,从而保证了人体的新陈代谢的正常运行。此外,人体的这个血液运行、津液输布、排泄都有赖于肺呼吸运动均匀和调,才能维持其正常的生理状态。肺主呼吸的功能,实际上就是肺气的宣发与肃降的作用,在气体交换的过程中的具体表现。宣发就是出去,肃降就是进来,还有下沉。肺气的宣发,浊气得以呼出,清气得以肃降,所以肺气的宣发与肃降作用协调有序,那么呼吸就能均匀畅通。如果,肺气失宣或肺气失降,都会有呼吸异常的表现,只是临床表现各有不同。若外感引动内饮阻塞气道,肺气失宣,会表现为胸闷哮喘等等。如果肝火上炎,耗伤肺阴,肺失肃降可以导致咳喘气逆等等。外感引动内饮,导致的哮喘,用小青龙汤;肝火上炎导致肺失宣降,我们用的是《医门推敲》里面的这一个木火刑金汤。

    呼吸的调节五脏六腑都参与了,但与肺、肾最为相关。因为肺虽然主气,但是肾主纳气。肺为气之主,而肾为气之根。肺主呼吸肾主纳气,一呼一纳才能完成呼吸运动。所以在呼吸功能异常,出现咳嗽、气机方面的疾病,有这样一个总结:新病在肺而久病在肾。其实,不管是气的病,还是其它所有的病,久病都会及肾,对于气机来说更是这样。新病在肺久病在肾,其实它中间有个环节就是脾气。那么,肺为气之上源,肾为气之下源,一个呼气一个纳气,如果肾不纳气,我们一味的治疗肺,效果是不理想的。《医门推敲》第一部第一个方子老青龙汤,就是在小青龙汤基础上去掉麻黄加上补肾纳气之品。为什么是老青龙汤,因为治疗老病久病,老年人容易得那种咳喘,常常会有肾不纳气,所以在里面有一些纳气的药。蛤蚧、补骨脂、肉桂、冬虫夏草、沉香等能够纳肾气药,我在《医门推敲》的第一部第一个方子老青龙汤里面,对这个问题已经做了详细的论述。

    2.肺主一身之气。肺主一身之气是指肺有主司一身之气的生成和运行的作用,所以《黄帝内经·素问》说:肺者,气之本。肺主一身之气的两个方面:第一参与气的生成。第二调节全身的气机。

    (1)肺参与气的生成。肺参与一身之气的生成,特别是宗气的生成,肺通过呼吸运动吸入清气,是人体气的重要来源和主要组成部分,也是维持机体生命活动最基本的物质。那么宗气,宗气不完全是肺气,它有脾胃从饮食当中摄取的水谷精微转化成的气。脾升清,这个清就是精微物质。这个精微物质由脾升清的作用,上输于肺,由肺朝百脉的作用,分布到全身,由心的赤化作用(赤就是红颜色的意思,赤化就是把它化成血的这个过程,是由心脏来完成的)把它最终转化成血。所以说脾胃乃后天之本,气血生化之源。气血生化之源是脾胃,但是,升气由肺朝百脉、化血是由心的赤化来完成。脾、胃、心、肺合作才能完成这个气血的生成作用。我们现在讲的这个宗气,是自然界的清气和水谷精微化生的水谷之气在肺内结合,积存于胸中的“气海”(又称“膻中”),合在一起称之为宗气。宗气是人体后天之气,上输喉咙以促进肺的呼吸运动,贯通心脉,以行气血而布送全身,濡养脏腑经络组织,从而维持正常的生理活动,所以占有非常重要的地位。对于脾不升清而胃不降浊,在《医门推敲》第一部里面有个方子叫升清降浊汤,是升清气降浊气的,大家可以去看一看。

    (2)肺调节全身气机。所谓气机是气的运动升降出入。肺的呼吸运动本身就是气的升降出入运动的一个具体体现。肺有节律的一呼一吸带动全身气机的升降运动,对全身的气机起着重要的作用,就是调节全身的这个气机。肺气如果没有调节全身气机得了哮喘,整个人体都受到影响。肺主气主要取决于肺司呼吸的功能,肺的呼吸均匀通畅是气机生存和气机调畅的根本条件。

    宗气不足,我们很多时候用补中益气汤,这个宗气,补中益气汤的中是中间的中,我们这里讲的宗气是胸中之气,其实有相通之处。

    (二)肺主宣发肃降。宣发是指宣通发散的意思,肃降是指清肃下降之意。肺本来为清虚之器,其用宣降,肺位居上称为华盖,其气既宣又降,但以清肃下降为主,为其常。如果不是这样的话,不是以下降为主的话,就会长期咳嗽,肺气上逆就咳嗽,胃气上逆就呕吐,肝气上逆就头晕,肾气上逆就癃闭,每个气机上逆都会有对应的疾病和临床表现。宣发与肃降是肺气升降出入运动具体的表现形式,肺气必须在清虚宣降的情况下才能维持其主气司呼吸、助心行血、通调水道的功能。

    1.肺主宣发。肺主宣发是指肺气向上升宣、向外布散的功能,其气机运动的表现形式为升和出,其生理作用主要表现在三个方面:第一排出浊气。第二输布精微和津液,就是肺将脾所传输的水谷精微,布散到全身,外达于皮毛肌腠,以滋润和濡养各脏腑器官、四肢百骸、肌肤皮毛。其三宣发卫气。卫气源于脾所运化的水谷精微,靠肺气之宣发,而布散全身,外达肌表。卫气具有护卫肌表,濡养腠理皮毛,调节和控制腠理开合作用。通过肺气向外布散的运动,将卫气布散至全身这个肌表,机体代谢后的津液化为汗液,由汗孔排出体外,是由卫气调节腠理的开合来控制的。腠理开则汗孔开,那么就排汗,腠理闭汗孔闭,就无汗。比方为什么能够用桂枝汤来治疗汗症,原因就是它能够调节营卫。营卫不和,就是肺宣发卫气的这种功能失常。

    2.肺主肃降。肺主肃降是肺气清肃和向下通降的功能。其气机运动表现形式是降和入,其生理作用表现在三个方面,第一吸入清气。第二输布精微和津液。肺为华盖,居位最高,通过肺气向下的通降作用,将脾升清的精微物质,向体内各脏腑组织布散和濡养,维持其正常生理功能。此外,肺为水之上源,肺气肃降则能够通调水道,使水液下输,通过肾的气化作用将浊液转化成尿液,注入膀胱排出体外。当然,在这个过程当中也有三焦通过通调水道作用。通调水道方面是肺和肾,当然也通过了三焦,我们讲气的时候说肺气和肾气,其实也通过了脾气。其三清肃异物。肺的这个形态,虚如蜂巢,清清肃静,而不容异物,所以肺气的肃降,能及时地肃清肺和呼吸道内的异物,从而保证其肺气运行的畅达无阻。

    (三)肺主行水。肺主行水,又称肺主通调水道,是指肺具有疏通和调节水液运行的通道,从而推动水液的输布和排泄的作用。由于肺为华盖,居为最高,参与调节体内水液代谢,所以有肺为水之上源的这种说法。在体内的水液代谢,由肺、脾、肾、小肠、大肠、膀胱等脏腑来共同完成,而肺主行水的功能是通过肺气的宣发和肃降作用来实现,肺气的宣发一方面是水液向上向外输布到全身,外达皮毛;另一方面,是一部分被机体代谢和利用后的废水和剩余的水液,通过呼吸以水的形式,通过皮肤汗孔以蒸发和排汗的形式排出体外。肺气的肃降,一方面是水液向下向内输布,以充养和滋养体内的脏腑组织器官,另一方面,大部分代谢后的废水和剩余的水液不断的下输于肾,经肾和膀胱的气化作用,生成尿液而排出体外。肺主行水的功能,全赖肺气宣发和肃降作用。如果外邪袭肺,肺气失宣肃,那么肺将失去其主行水的功能,水道不调,水液输布和排泄障碍。肺失宣发,可致水液向上向外输布失常,出现无汗水肿等症。如果内伤其肺,肺失肃降,可致水液不能下达其他脏腑,浊液不能下行至肾和膀胱而出现咳喘上气、小便不利或者水肿。肺气行水功能失常,导致脾传输到肺的水液不能正常的布散,继而成为痰湿水饮。水饮蕴于肺中阻塞气道,影响到气体交换,出现咳喘、哮喘、痰多,甚至不能平卧等等。病情如果进一步的发展,可以导致全身的水肿,并且影响到其他脏腑的功能。临床上对水液输布失常的痰饮、水肿等症,可以通过宣肺利水和降气利水的方法进行治疗。由于水液输布障碍主要是因为外邪侵蚀,而致肺气的宣发作用失常,所以在临床都用宣肺利水的方法进行治疗,也就是《黄帝内经》所谓的“开鬼门”之法,古人称之为“提壶揭盖”,而清朝的徐大椿在《医学源流论》则称之为“开上源以利下流”。

    举几个例子,比方由于风水搏于肺而导致的水肿,临床上用“越婢加术汤”来进行治疗,这个是风水水肿。当然,我们说阳水易治而阴水难消,这个风水大部分是阳水,来得快走得也快,用越婢加术汤之类,能够解决肺的这个宣发肃降作用的这样一类的方子,都能解决问题。至于由于外邪而引起的饮证,或者内伤引起的一些痰湿水饮证,比方内饮证,可以用小青龙汤化裁。饮邪停肺、停胸胁部、肺胁部,可以用葶苈大枣泻肺汤。至于这个痰湿水饮在肺的,我们小青龙汤、葶苈大枣泻肺汤、十枣汤等等,下面讲肺的临床证型的时候,再一起讲。

    (四)肺朝百脉。肺朝百脉,朝是朝向、聚会的意思。百脉这个百是泛指,是指很多血脉、众多血脉。我们古汉语他在用这个数字的时候是泛指,比方说“飞流直下三千尺,疑似银河落九天”,这个瀑布难道就真的有三千尺吗?其实它没有量过,说了3000尺,这个三泛指是很高。疑是银河落九天,难道真的有九重天吗?不是的,是跟这个肺朝百脉的百脉是同一个意思,就是很多的意思。所以肺朝百脉,是肺与百脉相通,有很多脉相通。全身的血液,通过这些血脉留聚于肺,通过这个肺的呼吸进行体内外清浊之气的交换后,将富含清气的血液不断地输送到全身的作用,这个是肺朝百脉。肺朝百脉的生理作用是助心行血,帮助心脏。那么,肺朝百脉是肺助心行血的结构基础,而肺主气司呼吸是功能基础。全身的血液循环通过血脉而流经汇聚于肺,肺主司呼吸,司清浊之运化,从而维持血液富含清气。心主血脉,心脏的搏动是血液运行的基本动力,血液在脉内运行又依赖于气机的推动,随着气的升降而运行于全身。这个肺主一身之气,贯穿百脉,调节全身气机,所以能辅助心脏组织血液运行。肺朝百脉助心行血的作用,在生理病理上反映了气和血的密切关系。《医学真传》这本书里说:人之一生皆气血之所巡行,气非血不和,血非气不运。那么,如果肺气虚衰,不能助心行血,就会影响心主血脉的生理功能,从而出现行血障碍。比方胸闷、心悸、唇舌青紫,这些类似于西医方面的心脏方面的疾病。如果说是肺气虚弱,从而导致他不能行血的话,肺气虚,我们就通过肺气虚的治疗方法,代表方剂--补肺汤。

    (五)肺主治节。治是治理,节是调节,肺主治节是肺主治理调节的意思。肺主治节是指肺辅助心脏治理和调节全身气血津液,以及各脏腑组织生理功能活动的作用。它其实是辅助心脏的一个作用。心为君主,肺为相辅。人体各脏腑组织按一定规律进行正常的生命活动而协调统一,除由心所主宰,还必须依赖于肺助心来调理治节,所以称肺为相辅之官,来辅助心,因为心为君主之官。肺主治节的作用主要表现为四个方面,第一肺司呼吸。第二调节气机,第三助心行血,第四调节水液代谢。那么肺主治节,实际上是对肺的主要生理功能的一种高度的概括,也是对其他功能的一种总结。

    二、肺的主要生理特性:

    第一、肺为华盖。盖其实就是伞的意思。华盖是古代封建帝王出行所用的车上面的盖子。那么肺位于胸腔,在五脏六腑中居位最高,覆盖心君和诸脏腑,为脏腑之外围,肺主一身之表,外合皮毛,宣发卫气,抵御外邪,护卫肌表,肺又主一身之气,调节气机。肺气盛则五脏六腑之气亦盛,所以说有肺为脏之长之说,因此称肺为华盖。肺通过气管、喉、口、鼻直接与外界相通,脏腑当中,肺的生理功能最容易受到外界自然环境的因素影响。比方自然界的风、寒、暑、湿、燥、火,尤其是风、寒邪气侵入到人体,首先犯肺,引起肺卫失宣,肺窍不利而为病。肺合皮毛,所以这个病初期表现为:发热、恶寒、咳嗽、鼻塞等这些肺卫失调的表现。如果按照脏腑辨证来说,邪气来了首先袭肺,按照六经来说就是太阳经证,按照卫气营血来说就是卫分证,按照三焦辨证来说就是上焦辨证,都有相通的地方,只是辨证方法不一样,机理是一致的。正因为如此,所以六经辨证里面的麻黄汤、桂枝汤可以运用到脏腑辨证里面的这个肺,比如,这个风寒表实证,袭肺的,一样的用麻黄汤,表虚证的用桂枝汤,可以跟这个六经挂钩。另外,在温病里如果说风热犯肺,一样用银翘散、桑菊饮。温病的卫分证也好,上焦辨证也好,一样跟风热犯肺相关,而风寒犯肺与六经辨证又相关,所以说脏腑辨证,首当其冲的是肺。它与其他辨证的卫气营血的卫分,与六经病证的太阳、与三焦辨证的上焦,都可以互通有无,互相之间有联系,只是方法不一样,但机理是一样的。

    第二、肺为娇脏。肺为娇脏是对肺的生理、病理特点的概括。在生理上肺脏清虚而娇嫩,易受邪袭的生理特性,肺体清虚,性喜濡润。吸之则满,呼之则虚,百脉所朝汇。在病理上外感六淫,从皮毛或口入易犯肺而为病,其他脏腑病变,又可以累积于肺,简单地说,肺为最高,邪必先伤。相当于木秀于林,风必摧之。肺为清虚之脏,清清肃静,不耐邪气之侵,所以无论外感、内伤或者其他脏腑病证,都可以累积到肺,而引发咳嗽、气喘、咯血、肺痨、肺饮等等。那么,若娇嫩的肺脏一旦被侵犯,治疗上当以治上焦如羽,非轻不举为法则,用药以轻清、宣散为贵,过寒过热过燥之剂皆所不宜。当然,“上焦如羽,非轻不举”,这个说法本来就是温病的一种说法,就是用这个银翘散、桑菊饮、桑杏汤等等,都是计量不大,煎煮方法也简单,水煮开这个药就煮好了,这就是“上焦如羽飞轻不举”。因为肺为娇脏,点到即止。

    三、肺精、肺气、肺阴、肺阳。

    肺所藏之精为肺精,肺精主要是由脾升清,传送至肺的津液和水谷精微的清轻部分组成,依靠肺主宣发与肃降作用,上濡头面诸窍,外输精于皮毛,下输各脏腑濡润之,故涕汗皆为肺清所化。肺气由肺精、肺津所化生,并与宗气中上出呼吸道部分相合而成,这其实是肺精的功能体现。肺气充足,那么肺气宣发、肃降主呼吸、调节水液的输布和血液的运行功能可以得到正常发挥,如果肺气不足,就会出现少气不足以息、水液不得以输布,而痰饮内生、咳喘并作、心脏搏动无力、心悸气喘、面色萎黄等等。肺阴、肺阳皆为肺气的一部分,肺阴是凉润、沉降等作用和运动趋向的那一部分,而肺阳是温煦、宣发等作用和运动趋向的那部分(不管哪一个脏腑的阴阳都是这样)。宣发与肃降运动相反相成,呼吸均匀,和缓有度,水精四布,五经并行。如果肺阴亏虚则肺失凉润,气不下降而上逆,见咳喘、逆气、潮热、五心烦热等情况,我们用沙参麦冬汤治疗。如果肺阳虚,宣发无力,津液得不到布散而聚为痰饮,可以用类似于小青龙汤,需要麻黄的、干姜、细辛温化寒痰,用半夏化痰。

    肺在体合皮,其华在毛,在窍为鼻,在志为忧,或者再志为悲,在液为涕,与秋气相通应。

    现在,将肺脏临床当中常见的证型,以及其代表方剂跟大家总结一下:

    第一种类型,肺气虚。代表方剂为补肺汤,有时候还合一下玉屏风散。因为肺气虚表卫不顾,长期感冒咳嗽,玉屏风散预防效果非常好,而且我长期用。

    第二种类型,肺阴虚。代表方剂为沙参麦冬汤、麦门冬汤、清燥救肺汤等等。肺气虚的脉象是脉弱、无力,肺阴虚是舌红少苔脉细数,代表方剂有咳嗽用沙参麦冬汤或者麦门冬汤等等。如果肺阴虚引起肺痿,甚至是全身性的萎症,都用清燥救肺汤。

    第三种类型,风寒犯肺证。风寒犯肺证,刚才已经讲过了。六经里面有麻黄汤、桂枝汤,表实麻黄、表虚桂枝。如果是一般性的这种感冒代表方剂还可以选用荆防败毒散,如果风寒犯肺引起咳嗽,还可以用三拗汤和止嗽散,

    第四种类型,风热犯肺。风热犯肺选用温病里面的银翘散、桑菊饮这些方剂,因为是卫分症或者上焦病证。

    第五种类型,燥邪犯肺,燥邪犯肺可以用桑杏汤。燥邪引起的咳嗽用桑杏汤,桑杏汤也是温病里的一个方,当然有一些燥我们可以用清燥救肺汤。燥邪有时候会同时有阴虚,那么就用清燥救肺汤。由于肺与大肠相表里,我的师父李今庸曾经治疗过一种疑难杂症的便秘就用清燥救肺汤治疗的,因为其他的方式都无效。

    第六种类型,肺热炽盛。肺热炽盛引起的咳嗽、咳喘,常用泻白散、石膏泻白散。

    第七种类型,痰热蓄肺证。痰热蕴肺证引起的咳喘,舌苔黄腻脉滑数,如果仅咳嗽的用清心化痰汤。如有痰热蓄肺的喘证,哮喘的用桑白皮汤。

    第七种类型,寒痰阻肺。寒痰阻肺用二陈汤合三子养亲汤,或小青龙汤去掉麻黄,再加一点点化痰的药也行。

    第八种类型,饮停胸胁证。饮停胸胁证用的代表方剂葶苈大枣泻肺汤。我用葶苈大枣泻肺汤治疗过很多类型的癌症,最后转化成肺癌引起恶性胸腔积液的,用葶苈大枣泻肺汤,约3到7剂药以内,可将胸水全部化掉,这是我亲自用过的。我治疗癌症也不少,使用葶苈大枣泻肺汤,对于长期恶性胸腔积液,用它来进行化裁,效果都很满意。后来,我和我的师傅李今庸在聊天的过程当中,他说十枣汤不仅仅可用来治疗肝硬化腹水,治疗这个恶性胸积液效果也相当的好。

    第九种,风水搏肺证。风水搏肺证这种水肿,用越婢加术汤,风水搏肺,为阳水。阳水易治阴水难消,阳水来的快走的快,就是用这个风水越婢加术汤。

    今天就讲到这里。(全文完)
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