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医门推敲(三)精气血津液神之血

2017年12月28日 09:33张胜兵 A | A

    中医学关于血的学说,是研究血的生成、运行、功能及其与脏腑、经络、精、气、津液相互关系的理论。在临床中,我们有气血辨证,也就是在整体只论气血,不论脏腑的情况下进行气血辨证。气和血,共同组成了我们整个人体的基本物质的最重要的部分

    我们看一下血的基本概念

    血是循行于脉中而富有营养的红色液态物质,是构成人体和维持人体生命活动的基

    本物质之一。《素问·调经论》说:“人之所有者,血与气耳。”《医宗必读》说:“气血者,人之所以赖以生存也”。《景岳全书》这么说:“人有阴阳,即为血气。阳主气,故气全则神旺;阴主血,故血盛而形强。人生所赖,维斯而已。” 《妇人良方》这么说“夫人之生,以气血为主;人之病,未有不先伤其气血者。”也就是说,我们人是以气血为主,人生病了,都是因为伤了气血引起的。所以说,我们学好气血是多么地重要。在以后我们学习的所有辨证中,包括脏腑辨证、卫气营血辨证等,没有哪一个辨证法不涉及到气血。

    脉是血液运行的管道,血液在脉中循行于全身,所以又将脉称为“血府”。清代医学大家王清任在《医林改错》中的血府逐瘀汤,其实可以叫做“血管逐瘀汤”,也就是将血管中的瘀血清除掉。所以我们将脉管称为“血府”,就是血所住的地方。

    脉起着约束血液运行的作用,血液循脉运行周身,内至脏腑,外达肢节,周而复始。如因某种原因,血液在脉中运行迟缓涩滞,停积不行则成瘀血。这个时候,我们就要活血化瘀,刚才我们已经讲了,比如血府逐瘀汤、桃红四物汤等等。若因外伤等原因,血液不在脉中

    运行而逸出脉外,则形成出血,称为“离经之血”。离经之血若不能及时排出或消散,则变为瘀血。比方说急性扭伤,对于急性扭伤,一般在24小时之内,我们是采用冰敷的方法,防止血管再次出血;24小时之后,溢出脉外的这些血会成为瘀血,如果瘀血在肌表,我们就采用三棱针刺血拔罐的方法,将皮下的瘀血排出。而西医对于此种瘀血没有办法,只能等瘀血自然吸收,因而治疗效果没有中医快。如果瘀血是在体内,脏腑之内,比如胃出血,这时拔罐的方法已经处理不了了,这个时候如果因为气滞血瘀,就采用活血化瘀;如果是由于血热妄行而导致的出血,就采用凉血止血;如果是由于气虚不能摄血,就采用归脾汤之类的补气以摄血。这是我们治疗出血的方法论,在这里我们不再啰嗦,如果在讲下去,就得讲唐正海的《血证论》了。

    我们看一下血的生成

    水谷精微和肾精是血液化生的基础物质。在脾胃、心、肺、肾等脏腑的共同作用下,经过一系列气化过程,化生为血液。

    首先看化生之源。

    水谷之精化血。也就是说,脾胃运化的水谷之精是化生血液的基本物质。《灵枢·决气》指出:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”即是说明中焦脾胃受纳运化饮食水谷,吸取其中的精微物质,即所谓“汁”,其中包含营气和津液,二者进入脉中,变化而成红色的血液。因此,由水谷之精化生的营气和津液是化生血液的主要物质,也是血液的主要构成成分。由于脾胃化生的水谷精微是化生血液的基本物质,所以有“脾胃为气血生化之源”的说法。因而,当人体长期饮食摄入不足或者脾胃运化功能失调,就会导致血液的生化之源不足而出现血虚的这样一种病理变化。好,在这里我们回忆一下藏象学说中的有关知识。脾胃运化的水谷精微上输于肺,这就是脾升清的作用,这个清就是精微物质,这个精微物质通过肺朝百脉的作用,把它分布到全身,其中,心有化赤的作用,赤就是红色,也就是说,心把精微物质化成红色,这就是血。

    肾精化血

    《诸病源候论·虚劳精血出候》说:“肾藏精,精者,血之所成也。”由于精与血之间存在着相互资生和相互转化的关系,因而肾精充足,则可化为肝血以充实血液。《张氏医通·诸血门》说:“精不泄,归精于肝而化清血。”精能化血其实就是肝肾同源,肾精来化生肝血,是这个意思。因此,血液以水谷之精化生的营气、津液以及肾精为生化之源。也就是说,血液的化生之源有三:水谷之精、津液、肾精。

    好,我们接下来看一下血液化生的相关脏腑。

    血液的化生是在多个脏腑的共同作用下得以完成的,我们把心肝脾肺肾五脏都讲一下,比教材上更全面一些。

    心:

    心主血脉。一则行血以输送营养物质,使全身各脏腑获得充足的营养,维持其正常的功能活动,从而也促进血液的生成。二则水谷精微通过脾的转输升清作用,上输于心肺,在肺吐故纳新之后,注入心脉化赤而变成新鲜血液。也就是说,脾升清,清是指精微物质,在肺朝百脉的作用下,注入到心,就化赤成为血液。这是中医一种形象的比喻。所以说:奉心化赤而为血,血为心火之化,故经谓心生血,又云血属于心。又有“血乃中焦之汁,流溢于中以为精,奉心化赤而为血”。这些都是历代医家的一些说法。好,既然心有化赤作用而为血,那我们就结合临床讲一讲。当然心的化赤作用常见的表现是心血虚,也就是我们常说的血不养心,会出现失眠多梦,此种情况我们大部分把它归为心脾两虚型,代表方剂是归脾汤,也就是说,归脾汤能够治疗失眠多梦、不寐等证。其实他是治疗心脾,也就是说,脾升清、心化赤这个环节出现问题,血不养心出现的睡眠障碍。

    肺:

    肺主一身之气,参与宗气之生成和运行。气能生血,气旺则生血功能亦强,气虚则生血功能亦弱。气虚不能生血,常可导致血虚。肺通过主一身之气的作用,使脏腑之功能旺盛,从而促进了血液的生成。肺在血液生成中的作用,主要是通过肺朝百脉、主治节的作用而实现的。黄帝内经说:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血”(《灵枢·营卫生会》)。脾胃消化吸收的水谷精微,化生为营气和津液等营养物质,通过经脉而汇聚于肺,赖肺的呼吸,在肺内进行气体交换之后,然后汇于心,心通过化赤作用,方化而为血。生血的过程其实是脾、肺、心环环相扣的这么一个过程。

    脾:

    脾为后天之本,气血生化之源。脾胃所化生的水谷精微是化生血液的最基本物质。“血者水谷之精也。源源而来,而实生化于脾”(《景岳全书·传忠录·脏象别论》)。若中焦脾胃虚弱,不能运化水谷精微,化源不足,往往导致血虚。所以说,我们常常通过健脾胃的方法来补气血。对于血虚,我们通过四物汤来补血,当然这是直接补血,如果在四物汤基础上健脾胃的话,那么补血的作用会更好。

    肝:

    肝主疏泄而藏血。肝脏是一个贮血器官。因精血同源,肝血充足,故肾亦有所藏,精有所资,精充则血足。另外,肝脏也是一个造血器官,所以《内经》云:“肝……其充在筋,以生血气”(《素问·六节脏象论》)。比如说,我们通过四物汤来养血的话,就是肝其充在筋,以生血气。里面有芍药,芍药本来是柔肝的,但也能养血。为什么?因为肝以生血气。四物汤是直接针对肝的,里面的当归、白芍、川芎都是针对肝的。而熟地是直接针对肾精的,

    因为精血同源,所以说,熟地在补肾精的同时,以资生血。因此,在四物汤里就存在一个肝肾同源的问题,就是肝肾两补。而归脾汤在生血的情况下呢,是以健脾为主。

    肾:

    肾藏精,精生髓。精髓也是化生血液的基本物质之一,血之源头在于肾。中医不仅认识到骨髓是造血器官,肾对血液的生成有调节作用,而且也认识到肾精是通过肝脏的作用而生成血液的,所以说:“血之与气,异名同类,虽有阴阳清浊之分,总由水谷精微所化。其始也混然一区,未分清浊,得脾气之鼓运,如雾上蒸于肺而为气;气不耗,归精于肾而为精;精不泄,归精于肝而化为清血”(《张氏医通·诸血门》)。比如说何首乌,本来何首乌是治疗头发早白的,其实何首乌能够益精血,在补血的方剂里,也会经常见到何首乌,何首乌主要是养肝肾之阴,补肾精来乌须黑发,何首乌主要还是针对肾藏精的问题,熟地、黄精等都属于此类。

    综上所述,血液是以水谷精微和精髓为主要物质基础,在肝心脾肺肾等脏腑的共同作用下而生成的。故临床上常用补养心血、补益心脾、滋养肝血和补肾益髓等治疗血虚的方法。

    我们看一下血的运行

    血属阴而主静,血液运行于脉道之中,循环不已,流布全身,才能保证其营养全身生理功能的发挥。血液的正常运行受着多种因素的影响,同时也是多个脏腑机能共同作用的结果。

    血液循行的方向:

    脉为血之府,脉管是一个相对密闭,如环无端,自我衔接的管道系统。血液在脉管中运行不息,流布于全身,环周不休,以营养人体的周身内外上下。血液循行的方式为“阴阳相贯,如环无端”,“营周不休。”故曰:“营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端”(《灵枢·营卫生会》)。

    李中梓则更明确指出:“脉者血脉也,血脉之中气道行焉。五脏六腑以及奇经,各有经脉,气血流行,周而复始,循环无端,百骸之间,莫不贯通”(《医宗必读·新著四言脉诀》)。血液循行的具体方向是:“食气入胃,散精于肝……食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛。毛脉合精,行气于府。府精神明,留于四脏,气归于权衡”(《素问·经脉别论》)。这段论述说明了水谷精气的走行方向,并明确地指出了水谷精气是进入血液循环的。血液巡行的方式与西医对于血液循环的认识有所差异,但是已经明确提出了心肺和脉构成了血液循环系统。中医的血和西医的血其实就不是一个东西,中医的脏和西医的脏也不是一个东西,中医的血和西医的血有区别,中医有气,西医连气都没有。

    好,我们看一下血液运行与脏腑之间的关系。

    心:

    心主血脉:“人心动,则血行诸经”(《医学人门·脏腑》)。心为血液循行的动力,脉是血液循行的通路,血在心的推动下循行于脉管之中。心主血脉,心气是维持心的正常搏动,从而推动血液循行的根本动力。全身的血液,依赖心气的推动,通过经脉而输送到全身,发挥其濡养作用。心气充沛与否,心脏的搏动是否正常,在血液循环中起着十分关键的作用。

    如果说心气虚,那么血液运行过缓,这时可以通过人参、黄芪来补心气,来达到推动血液运行的作用。如果心气虚到达一定程度会出现心阳虚,这时我们甚至还要加附子,附子、人参一起上,补阳补气。很多老年性的心脏方面的疾病,大多与心气虚、心阳虚有关,我们用附子、人参、再加丹参,好多就做成了中成药,来治疗心脑血管疾病。这就是心气虚、心阳虚在临床中的具体体现之一。

    肺:

    肺朝百脉。心脏的搏动是血液运行的基本动力,而血非气不运,血的运行,又依赖气的推动,随着气的升降而运至全身。血是随气来周身运行,肺司呼吸而主一身之气,调节着全身的气机,辅助心脏,推动和调节血液的运行。

    “肺主气,心主血。肺之呼吸以行脏腑之气;心因之一舒一缩,以行经络之血。肺金清肃,其气下行,肾则纳之,归于中宫,助真火,蒸饮食,化精微,以为生元气之根本。呼吸由此而起,声音由此而出,人之强弱寿夭,悉本于此。心脏舒出紫色之浊气,缩人赤血之清气。赤血即受肺吸人清气生气,由心运行血脉管,滋养周身之精血也;紫血即受脏腑经脉浊气毒气改变之血,由回血管复运行肺内,待呼出浊气,得吸人之清气,则紫血复变为赤血,仍流布周身之内,以养生命。人身之血脉运行,周而复始也”(《医易一理》)。

    脾:

    脾主统血。五脏六腑之血全赖于脾气统摄,脾之所以统血,与脾为气血生化之源密切相关。脾气健旺,气血旺盛,则气之固摄作用也就健全,而血液就不会逸出脉外,以致引起各种出血。正因为脾主统血这样一个理论,在我们的临床中涉及内外妇儿等各种由于脾不统血而引起的慢性出血,基本上都是用归脾汤进行化裁。请注意,脾不统血引起的血液溢出脉外,一般都是慢性出血,如果急性出血,甚至崩漏,那不属于脾不统血,肯定不属于。打个比方,     慢性鼻子出血我们叫鼻衄,慢性的牙龈出血我们叫齿衄,慢性的痔疮出血,慢性的胃出血,      慢性的皮肤性紫癜等等,大部分属于脾不统血,当然我们还要辨证,有脾虚的一些症状,比如腹胀、纳呆,或者便溏等等,我们还有其他做指征,这样的望闻问切四诊之后,得出他确有脾虚的情况,而他又有慢性出血,不管他的出血在那个方向,不管他在那个部位,都是用归脾汤进行化裁。

    肝:

    肝主藏血,具有贮藏血液和调节血流量的功能。根据人体动静的不同情况,调节脉管中的血液流量,使脉中循环血液维持在一个恒定水平上。此外,肝的疏泄功能能调畅气机,一方面保障着肝本身的藏血功能,另一方面对血液通畅也起着一定的作用。比如一些有慢性肝病的人,会出现蜘蛛痣、肝掌,出现对称性的肝斑,等等,这都是     我们有时候就用逍遥散就会有效果,我们对于蜘蛛痣这样一些,其实就是肝藏血疏泄功能的异常,比如说,由于有肝郁脾虚引起的脸上有斑的,我们用用逍遥散加一些活血化瘀的药,当然不需要大剂量的活血化瘀,我们常用的药比如赤芍、丹皮、鸡血藤、丹参、当归这样的,由于这种斑或蜘蛛痣,都是溢于脉外的一种极细小的一种血,那么这只是肝的疏泄功能异常,我们就用     柴胡、茯苓、白术、芍药、当归、甘草,也就是逍遥散再加上一些活血的药,通过慢慢调理,再加上一些情志因素,因为肝的情志因素比较重要,开朗一点,洒脱一点,慢慢的这些斑就消淡了,当然,也可以用到《医门推敲》第一部里的美容祛斑外用效方,作面膜。

    好,综上所述,血液正常地循行需要两种力量:第一是推动力,第二是固摄力。推动力是血液循环的动力,具体地体现在心主血脉,肺助心行血及肝的疏泄功能方面。另一方面是固摄的力量,它是保障血液不致于外溢的因素,具体地体现在脾的统血和肝藏血的功能。这两种力量的协调平衡维持着血液的正常循行的基本条件。若推动力量不足,则可出现血液流速缓慢,出现滞涩,甚者血瘀等改变。如果由肝引起的,就要疏肝解郁而活血化瘀;如果固摄力量不足而导致血溢脉外,这就是归脾汤。

    所以,血液循行是在心、肺、肝、脾等脏腑相互配合下进行的。因此,其中任何一个脏腑生理功能失调,都会引起血行失常。血行失常,不外乎出血和血瘀,那么治疗出血呢,不重在止血,重在分清出血的原因和性质,说白了,就是治病求本,辨证论治。比方说,血热妄行的这种,我们就清热止血;如果气虚不能固血的,我们就益气止血;如果是由于肝的疏泄而导致的出血,我们就平肝止血;如果肺热,朝百脉的作用出现了问题,我们就清肺止血;血瘀呢,血瘀就行血化淤,就是活血化瘀,无论是活血还是化瘀,我们都在和血的基础上进行,一般我们不用太峻猛的药,如果是要逐瘀呢,我们常常与理气、攻下等等方法同用。比方说,理气活血、温经活血,攻逐瘀血等等。比方说理气活血,在活血药里面加一些理气的药,气行则血行,这样一个机理。温经活血是指由于有寒,然后血行过缓,聚而成瘀,这样一种,我们通过温经活血的方法。比如说,少腹逐瘀汤,他里面就有小茴香、干姜这些药来温经,再加活血的药;那么,攻逐瘀血,就是那种攻伐性的,比如说,对于瘀血引起的崩漏,我们用将军斩关汤,就是用大黄来攻,越攻他反而越不流血,因为他的原因是瘀血引起的崩漏。

    好,我们看一下相关脏腑功能的失调对于血证的影响。比方说,心气不足,血运无力,可以形成血瘀,这个时候,我们化瘀是治标的,补心气是治本,所以这个时候,我们可以通过当归、丹参来化瘀,然后用黄芪、党参、或人参等来补心气,这就叫标本兼治。如果心阴不足,那么他的宁静作用就会减退,就可以导致心动过速,相当于西医里面的窦性心动过速,    血行加快,这个时候,我们就可以加养心阴的药物,比如西洋参、麦冬、天冬、五味子等等一些养阴的药,这样就可以解决心动过速的问题。如果心阳虚衰,推动作用减弱,可以导致心动过缓,血行迟滞,那么这种情况下,我们用附子、人参,用参附汤,按照这个理论,就是补阳再加益气的药,就可以解决。那么肺气不足,宣降失司,也可以导致血瘀,那么这个肺气不足,导致的血瘀与阳气不足类似,针对血瘀化瘀是标,肺气是本,所以我们可以用人参、黄芪来补气,也可以用丹参、当归、来化瘀;  如果脾气虚统摄无力,会产生多种慢性出血,这就用归脾汤。如果说肝失疏泄、肝气上逆导致的出血,肝气上逆用镇肝熄风汤,那么抑郁不畅也可以导致血瘀,这时我们用逍遥丸进行变化;所以说《温病条辨》里面说:“善治血者, 不求之有形之血,而求之无形之气”  总的来说,中医的核心就是辨证论治,只要找准病因,知道病机,对症下药,即可获神效。这就是不是你在哪里找几个祖传秘方,然后把王清任的《医林改错》背下来,把几个逐瘀汤背一背,就能解决的问题,还是要治病求本,不然的话,王清任的几个逐瘀汤岂不是把所有的瘀都能解决?那不一定!虽然他的这几个方在临床当中运用特别的广泛,效果也特别的好,那是由于对症之后才效果好。   包括清朝末年唐正海,他写的《血证论》,是由于他的父亲死于血证,所以他从十几岁就拼命的研究血证,最后终于写出了《血证论》, 对后世医家有深刻的影响,直到今天,我们中医内科学里面血证的方药和理论大部分来源于唐正海的《血证论》。他也是第一个中西汇通的大家,相当于是张熙纯的前辈。

    好,我们接着讲一下血的功能

    血的生理功能主要具有濡养和化神两个方面的功能,是神志活动的物质基础。

    先讲血的濡养作用。

    血液由水谷精微所化生,含有人体所需的丰富的营养物质,对全身各脏腑组织器官起着濡养和滋润作用。《难经》说“血主濡之”。《素问》也说:“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”血的濡养作用可以从面色、肌肉、皮肤、毛发等方面反映出来。表现为面色红润,肌肉丰满壮实,肌肤和毛发光滑等。当血的濡养作用减弱时,机体除脏腑功能低下外,还可见到面色不华或萎黄,肌肤干燥,肢体或肢端麻木,运动不灵活等临床表现。

    《景岳全书》说:“故凡为七窍之灵,为四肢之用,为筋骨之和柔,为肌肉之丰盛,以至滋脏腑,安神魂,润颜色,充营卫,津液得以通行,二阴得以调畅,凡形质之所在,无非血之用也”。这个其实很简单,我们望闻问切的望诊,第一诊就可以确定他是否血虚,如面色无华,肢体麻木,肢体麻木叫血痹,由于血虚引起的这种血痹,我们往往是用黄芪桂枝五物汤,但是绝不是所有的肢体麻木都用黄芪桂枝五物汤,你看,黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣,他是以黄芪为君药,我在《医门推敲》第一部里面的黄芪加芪桂枝五物汤就是加重了黄芪的用量,其实就是益气养血通经脉,以达到治疗麻木的作用。这个麻木其实就是血液过少,导致血液运行过缓导致的麻木,所以我们用黄芪桂枝五物汤。如果麻木是由风湿或者偏瘫或者其他引起的,那就不能用黄芪桂枝五物汤。

    面色不华、肌肤干燥、血虚便秘等等,都有可能是由血虚引起,我们往往就用归脾汤、   四物汤就能改善,所以好多女性由于生理的关系,有月经,所以很多人长期服用四物汤,作为养生的一种煲汤的方法,来达到养血、美容、祛斑、调经、延年益寿的作用。所以说,这对于女性更重要。血虚便秘,我们就用麻子仁,麻子仁就是养血润燥,还可以用大剂量的当归,都能够养血通便。

    好,我们看一下血的化神作用。血是机体精神活动的主要物质基础。血的这一作用是古人通过大量的临床观察而认识到的。无论何种原因形成的血虚或运行失常,均可以出现不同程度的神志方面的症状。《素问·八正神明论》说:“血气者,人之神,不可不谨养。”《灵枢·平人绝谷》说:“血脉和利,精神乃居。”这都说明人体的精神活动必须得到血液的濡养养。《灵枢·营卫生会》说“血者,神气也”。只有血液供给充足,精神活动才能正常。

    如果人体血气充盛,则精神充沛,神志清晰,感觉灵敏,思维敏捷。反之,会出现血液亏耗,血行异常时,都可能出现不同程度的精神情志方面的病症,如精神疲惫、健忘、失眠、多梦、烦躁、惊悸,甚至神志恍惚、谵妄、昏迷等。比如说,心血虚、肝血虚,常有惊悸、失眠、多梦等神志不安的表现,失血甚者还可出现烦躁、恍惚、癫狂、昏迷等神志失常的改变。

    好,关于血呢,我们大致就讲这么多。(整理人:吕化立;校对人:王志华)

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