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论基本病机

2018年03月22日 08:54黄开泰 A | A

    一、方证对应之本

    病机是中医理论和临床之间的逻辑桥梁,是辨证论治的临床规范,有了病机,中医理论便能够通过病机的思维,落实到临床就诊病人;有了病机,中医临床便有规矩可循,有章法可依。按照理论和临床距离的远近来分别,病机有四个理论层次:病机理论基础、基本病机、病病机和证候病机;按照临床实际存在的分析,则有病性、病邪、病位和病种、病形、病势六个要素。《中医基础理论》把基本病机分为邪正盛衰、阴阳失调、气血失调、津液失常等四个方面。按照病机的逻辑,基本病机是存在于临床所有疾病之中的病机,是指活生生的人的“阴平阳秘”发生异常之后,五藏“神机”和“气立”所反应出来的具有普遍性的疾病本质,存在于每一个病人的每一种疾病之中,古往今来、东西南北没有例外。这样的病机才能称之为基本病机,可简单概括为四个字:寒、热、虚、实。

    寒热虚实其实就是病机要素之中的病性。病机要素分基本病机要素和复合型病机要素,病性和病位、病邪属基本的病机要素,病种、病形、病势属复合型病机要素,它们共同构成证候病机。基本病机要素,是构成证候病机的基础,可以独立存在,复合型病机要素是有基本病机要素组合形成的,也是构成证候病机的重要内容,但不能单独存在。基本病机要素组合形成病种、病形、病势,是病性、病位、病邪等基本病机要素的具体关系的反应。但基本病机要素不等于基本病机,唯有病性才是基本病机。也许要问,有病就有病位,就可能有病邪,为什么病性是基本病机,而病位、病邪不是呢?这是它们在辨证论治的实际地位所决定的。临床辨证论治,需要病性之辨、病位之辨、病邪之辨,但与论治关系最重要、最具有根本性的只有病性。

    中医是多维时空动态关联性的生命医学,病机的互补对应为辨证论治的基本原则。病机的互补对应,有病位对应,病邪对应,但病位、病邪的对应,必须符合病性对应才可靠。病性寒热虚实,药性寒热温凉,无论病位还是病邪,寒热温凉错了,病机对应就错了,病机对应错了,治疗就错了。《素问》反复强调寒者热之,热者寒之,实者泻之,虚者补之,突出寒热虚实的病机意义,在《至真要大论》更是直接指出,临床疗效的好坏,与病性(盛者写之,虚者补之)的对应性(见:上海中医药报的论《素问·至真要大论》的病机)关系极大。病位有表里藏腑,大多时候,并不是一病皆病,而有已病未病之别;病邪有外感内伤,也不一定同时为患,而有标本缓急之异。已病之位有寒热虚实,为(请不要改为为危)害之邪有寒热虚实,无论那一病位、什么病邪,把握寒热虚实,才能明确用药的寒热温凉,“方证对应”才可靠。可以说,病性没有错,“阴病治阳,阳病治阴”的方向就不会错,就不会发生“桂枝下咽,阳盛则毙;承气入胃,阴盛以亡”的伤害。

    《黄帝内经》用寒、热、虚、实总括基本病机,用寒者热之、热者寒之和泻有余、补不足作为基本治疗法则,凸显了病性之辨的临床价值。“辨症求机”以病性之辨为重,没有病性之辨,病位再准确、病邪再可靠,就很容易犯“寒寒”、“热热”、“虚虚”、“实实”的原则性错误。但是,辨证论治的“方证对应”,是证候病机的对应,包含了病邪、病位的对应,虽然基本病机很重要,但并不等于基本病机可以取代其它的病机要素。

    二、阴阳的临床具体化

    疾病,没有外因不会形成,没有内因也不会发生。外因有天地气交的自然关系,有社会状况的文化关系,有人际交往的情感关系等等,内因有个体禀赋、性格修养、生活方式、价值观念等等。外因与内因,包括了天、地、人的多维因素,有的其来也渐,如价值观念、生活方式对因应协调性的影响,有的其来也急,如六气(风寒暑湿燥火)影响、意外伤害、突发过激情志等。这许许多多的致病因素,导致“阴平阳秘”的因应协调性失常,或偏于阴的失常,阴盛则寒而实,阴虚则热而虚;或偏于阳的失常,阳盛则热而实,阳虚则寒而虚。寒热之多少,是阴阳盛衰的生命实在化,在临床是具体的,离开寒热,阴阳就空了,辨证论治就会失去方向。阴阳的疾病之本,集中反映为寒热虚实,把握了寒热虚实的基本病机,就能抓住治疗之根本。

    《素问玄机原病式》:“观夫医者,唯以别阴阳虚实,最为枢要,识病之法,以其病气归于五运六气之化,明可见矣。”疾病的发生,皆因为阴阳的失调。天地自然影响生命阴阳,生活方式同样影响生命阴阳,都会导致寒、热、虚、实的病机之变。一般生活方式导致的疾病,病机的重点在虚、实,六淫、瘟疫所伤导致的疾病,病机的重点在寒、热。生活方式“以妄为常”,熬夜者,元气多耗,渐渐亏虚,或因虚而致实,病多难愈,甚或突发暴病,总由于虚;以酒为浆者,酒能耗气,过辛伤肝,湿热停滞,难免因实而致虚,成痞满、臌胀,窠臼缠身,根由多实;饮食失节者,增加水谷气化活动负担,当出不能出,当藏不能藏,则可能又虚又实……,诸多病情,都因为贪图物质享受的生活观念,形成不良生活习惯,伤害了“阴平阳秘”因应协调性,形成了寒热虚实的病性之变的结果。

    阴阳理论运用到临床,寒热虚实而已。宇宙分阴阳,日月为阴阳,四季因阴阳,昼夜含阴阳,阴阳是地球生命之根本,地球上所有的自然变化、万物联系、生命活动等无不从于阴阳规律。宇宙运行、天地气化是先于生命的阴阳活动,天地阴阳气交、气化诞生了生命。生命诞生,感应天地气交、气化,顺应天地气交、气化,才在地球上扎下根,不断进化,才有了生物多样性,有了人。生命之应是所有地球生命存在的根据,有感应性和反应性的区别,以感应性为前提,反应性为作用,“应天之动,应地之静”,形成了顺应天地阴阳动态变化的因应协调性(请参阅《中医之和》第一章,第三节“天人相应的生命客观”)。

    在天地阴阳,被生命感知、感应的不外寒热。寒热的动态变化,此消彼长,寒极而热,热极而寒,总在适宜生命的范围内波动,发生异常之后,不是太过之盛便是不及之衰。太过之盛则为实,不及之衰则为虚,无太过无不及则为平。中医临床,无论外感内伤,无论久病新病,基本的疾病本质不外寒热,不过虚实,求其寒热,责其虚实,“随证治之”,便不会发生寒性病机用寒凉药物,热性病机用温热药物,实性病机反攻,虚性病机反补的医源性伤害。故《素问·至真要大论》在病机十九条之后,特别强调“有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”。

    病有寒热虚实、升降出入之机,药有温凉补泻、升降浮沉之性,寒者多沉多降,热者多升多浮,此阴阳之道,病机与药性的对应,最根本的就在寒热虚实、温凉补泻之中。寒热虚实、升降出入是“辨症求机”之纲,温凉补泻、升降浮沉为“随证治之”之领,中医临床只要抓住纲领,无论哪个地域、哪个时代的人的疾病,都能治疗。明·龚廷贤《寿世保元》认为,“人身五藏六腑,十二经络,血气脾胃,阴阳标本,五运六气,亢则害,承乃制。虚实寒热,受病之源,皆《内经》之本旨也。学者宜熟读细玩,则知病之原,而生死吉凶可概见矣。”中医临床欲知病原,不在阴阳上下功夫,不知寒热虚实之辨,不懂升降浮沉之性,细胞分子理论再丰富,药理病理对应再精确,也没有什么用处,反而容易犯“寒寒热热”或“虚虚实实”的错误。

    多维时空动态关联性的根本就在阴阳寒热。寒热既是天地阴阳的基本内容,也是生命之应的根本所在。从天地自然来说,寒热是日地相对运动的结果,动态稳定,通过日地运动变化和气(如洋流、季风等)的交流运行,发生着春温夏热秋凉冬寒、昼热夜寒的规律性变化,为世间万物的生、长、化、收、藏提供保证。生命因应春夏秋冬、昼夜更替的阴阳寒热,发生和调控着生、长、化、收、藏的气化活动,既具有生、长、壮、老、已的必然性,又存在病、衰、康、复、亡的或然性。

    寒热是生命之应的,和物理温度是完全不同的概念。温度计读数反映温度,是物质化转换后的数据形式,与生命的寒热之应有本质区别。气温读数和体温读数是统一的、标准的,是多少度就是多少度,寒热的生命感应是差异的、个别的。相同温度的气温,有人感应到寒冷,有人没有寒冷感应,有人感应到炎热,有人没有炎热感应;相同温度的体温,有的厚衣厚被而仍寒,有的赤身裸体而仍热。中医的寒热,生命之应才是真实的。没有阴阳神气观,离开生命之应,就不知道什么是中医的寒热。气温变化是寒热感应的外部条件,在自然情况下,气温没有极端变化,寒到一定程度就向热转化,热到一定程度就向寒转化,总在活生生的人的因应协调性所适应的范围内波动。人性医疗的基本要求,就是要尊重活生生的人的生命之应,以活生生的人的寒热顺应性为根本,维护“阴平阳秘”的因应协调性,使异常的寒热虚实回归正平之和。

    健康状态下感应自然,冬寒而夏热。需要区别的是,生命感应的寒热属于现象的寒热,有两种情况,一是疾病现象如发热恶寒,二是自然气候如冬寒夏热,都属于“象”不是“本”。前者称之为疾病现象,后者称之为自然气象。病机的寒热则是“本”,是内在阴阳失衡,偏胜偏衰的病机本质,是“寒者热之”、“热者寒之”的根据。中医临床靠“辨症求机”获得证候病机的判断,但需要区别寒热之“本”和寒热之“象”,还需要了解寒热之“象”和寒热之“本”的关系,不能将寒热之“象”和寒热之“本”划等号。

    寒热变化是地球的基本规律,反应了天地气交的具体状况,决定万物的生生杀杀。从自然的寒热,到感应的寒热,再到反应出来的寒热,活生生的人体内发生了一系列的因应调节和因应变化,当这种变化超过了因应协调的中和状态--平,寒热虚实的病机便出现了。基本病机的临床问题,实质就是五藏阴阳的因应调节和因应变化的问题,是阳胜还是阴胜,是阳虚还是阴虚,是寒多热少,还是热多寒少的问题。

    三、辨真假知错杂以求其本

    “治病必求于本”,本是复杂的,有病位之本,有病邪之本,有病种之本,有病形之本,有病势之本,更有病性之本,知其本,则结者散之、留者攻之、表者汗之、扭转之、截断之,君臣佐使、升降浮沉与病相应,就能够既病防变,能够“桴鼓相应”,能够“十全”。相比较,在病机要素中,病性之本更为重要,是本中之“本”。

    病机是连接理论和临床的逻辑桥梁,基本病机是桥梁中的钢筋、支架。现在的中医,都在讲标准规范,脱离辨证论治坐而论道的太多,“辨症求机”、“治病必求于本”的太少,理论头头是道,考试次次高分,一到临床就傻眼,症、“证”分不清,病病机、证候病机搞不明白,更为重要的是,不知道寒热虚实,处方用药的寒热温凉、升降浮沉没有章法,甚者根本不管寒热虚实,只知抗菌、抗病毒,即便风寒外感、中焦虚寒,也要清热解毒。

    “本”在阴阳,阳胜则热,阴胜则寒,其“本”为实;阳虚则外寒,阴虚则内热,其“本”为虚。实者泻之,有寒热的不同;虚者补之,有温凉的差异。寒热虚实是辨证论治的关键,辨明寒热之多少错杂,虚实之轻重缓急,方药的寒热温凉、升降浮沉决策才有依据。

    寒热虚实没有不可逾越的界线,彼此转化、相互影响、错杂相兼,“寒极生热,热极生寒”、“重阴必阳,重阳必阴”,寒而化热,热而转寒,因虚而实,由实而虚,表寒里热,上实下虚,临床因人而异、因时而异、因地而异。故欲得其“本”,要辨寒热虚实之标本,寒热虚实之多少,单纯者则寒者热之、热者寒之、虚者补之、实者泻之,复杂者则攻补兼施、寒热并用,分多少之轻重,有主次之君臣。

    “方证对应”原则,是温清对应寒热,补泻对应虚实。寒者之温有干姜、细辛等味,热者之清有黄芩、黄连之类。寒热有表里之别,表热者辛凉,如薄荷、牛蒡子,表寒者辛温,如羌活、麻黄;有五藏之异,心热者黄连,心寒者桂枝;肺热者黄芩,肺寒者麻黄;肝热者丹皮,肝寒者吴茱萸;肾热者黄柏,肾寒者附子;脾热者石膏,脾寒者干姜。至于虚实,表虚补卫气,如玉屏风;表实散外邪,如麻黄汤或银翘散。心虚者桂枝、炙甘草,心实者红花、川芎;肺虚者百合、麦冬,肺实者葶苈、莱菔;肝虚者白芍、当归,肝实者柴胡、青皮;肾虚者杜仲、熟地,肾实者泽泻、猪苓;脾实者枳实、槟榔,脾虚者白术、茯苓。

    实者有表实、里实的区别,在表多羌活、独活、麻黄,在里者可大黄、枳实、莪术。虚者有气虚、血虚、津液伤、精亏、阳虚、阴虚的不同,气虚不离人参、黄芪,血虚多用当归、熟地,津液伤多用麦冬、玉竹,精亏以肉苁蓉、制首乌,阴虚用生地、熟地,阳虚用肉桂、附子。阴阳彼此为用,善补阳者于阴中求阳,善补阴者于阳中求阴;气血精津液相互化生,血涵气而气统血,阴、津液、血同源而异流,故养血之品亦可养阴,养阴之味亦可生津,补气可以生血,血足可以养气,皆责在虚实之标本,病机之关键。

    寒热有错杂,或表寒而里热,或上寒而下热,或藏寒而腑热。寒热有多少,或寒多热少,或热多寒少,或无明显寒热之偏,只是气血虚实失和。虚实有相兼,正虚邪实,上虚下实,里虚表实,藏虚腑实等。寒热虚实有程度之轻重、有范围之大小,还有病位之浅深的差异。气虚者病位浅而易康复,精亏者病位深而难充实。新病之实在经易治,由经入络则重;久病之实在络难治,由络入经则危。新病之寒热多实而易治,久病之寒热多虚而难治。总的原则,因虚之寒热,当补其不足则寒热平;因实之寒热,当泻其有余则寒热解。

    寒热虚实错杂相兼,是如今临床病机之常,用药需寒热相辅,补泻配合,以应病机。如胃热而脾寒者,石膏配干姜,肠热脾寒者,大黄配干姜,肝热脾寒者,栀子配干姜,心热脾寒者黄连配干姜,肺热脾寒者,黄芩配干姜,肾热脾寒者,黄柏配干姜。再如肝虚胃实者,当归配大黄,脾虚胃实者,白术配大黄,肾虚胃实者,熟地配大黄,心虚胃实者,麦冬配大黄,肺虚胃实者黄芪配大黄。胃腑宜通而不宜实,故胃实以大黄泄之而行和降之职,脾藏宜温而不宜寒,故脾寒以干姜辛温而助水谷之化

    寒热虚实为病机之本,五藏六腑病位有寒热虚实,外感病邪有寒热虚实,内伤七情为患也有寒热虚实。以燥湿为例,燥乃津液不足,湿乃水湿过甚,不外一虚一实,如脾湿而胃燥,反应了脾之实胃之虚,苍术燥脾湿配麦冬养胃阴;胃湿而脾燥,反应了胃之实脾之虚,薏苡仁除胃湿配怀山药益脾阴;肺燥者,虚用麦冬、知母以润之,实用法半夏、细辛以通之;肝有燥为阴虚,用玉竹、白芍;心有燥多血滞,用制黄精、当归;肾燥者热,用玄参、生地;肠燥者虚,用制首乌、肉苁蓉。润之之法,有补之有泄之,辛通可以润之,如杏苏散以治凉燥;清润可以养之,如桑杏汤以治温燥。燥有虚实,随五藏而不同,肝主疏泄,脾主运化,肺主宣降,心主血脉,故润而不宜静,勿滋腻气机、勿阻碍气血,如麦冬、沙参、玉竹、百合之类;肾主水液,受五藏之精而藏之,故润而当滋填,如熟地、阿胶、鹿角胶、紫河车等。

    五藏六腑之病,不外阴阳基础之上的寒热虚实;草木万物之性,不外阴阳基础上的寒热温凉。疾病变化不外寒热虚实,方药对应就在寒热温凉,把握了寒、热、虚、实之病机,明白了寒、热、温、凉之药性,辨证论治就能够以不变应万变,从繁杂而归简约。但虚实有真假,寒热有错杂,不迷于“象”,而求其机,方为中医。《医学源流论》:“病之大端,不外乎寒热虚实,然必辨其真假,而后治之无误。假寒者,寒在外而热在内也,虽大寒而恶热饮。假热者,热在外而寒在内也,虽大热而恶寒饮。此其大较也。假实者,形实而神衰,其脉浮洪芤散也;假虚者,形衰而神全,其脉静小坚实也。”

    《医医小草》:“不明营卫,血脉难通;不明三焦,气化何识?劳瘵,人只知虚而不知实;蛊胀,人只知实而不知虚;霍乱,第知其为寒;消渴,第知其为热,而不知凡病各有寒热虚实,偏多则弊!”辨证论治根据生命阴阳的异常变化,用寒热温凉的方药去补偏救弊,改变气化活动的寒热虚实的异常,最具生命安全性,不会发生治这里而伤那里的弊端。不知其寒热虚实,不遵循病机规范,把症状当证候,用病理代病机,如何避免伤肝、伤肾、伤胃肠。《素问·调经论》:“人有精气津液,四支、九窍、五藏十六部、三百六十五节,乃生百病,百病之生,皆有虚实。”为医者,能不明寒、热、虚、实之病机,不懂寒、热、温、凉之药性乎?!

    最后说几句题外话。病机是中医的疾病本质,病理是西医的疾病本质,它们的文化属性不同,绝不能混为一谈,但我们应该学习西医,像西医的《病理学》一样,开设中医的《病机学》,把病机从中医基础理论中分离出来,与西医的病理区别开来,培养学生们的“辨症求机”思维,这恐怕才是学校教育的基本目标。

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