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审察病机 无失气宜

2018年05月15日 08:40黄开泰 A | A

    ——二论《素问·至真要大论》病机

    经文:夫百病之生也,皆生於风寒暑湿燥火,以之化之变也。经言盛者写之,虚者补之,余锡以方士,而方士用之,尚未能十全,余欲令要道必行,桴鼓相应,犹拔刺雪污,工巧神圣,可得闻乎?歧伯曰:审察病机,无失气宜,此之谓矣。

    这里,《至真要大论》第二次提出病机。结合中医现状,从如下四个方面讨论:

    一.盛字虚字的思考

    百病皆与“天地合气”有关,“天地合气”形成风寒暑湿燥火,活生生的人感应之,“之化之变”,发生有余之盛和不足之虚的异常变化,五藏气血阴阳有余或不足,疾病就出现了。一般补其虚,不足的情况改善,泻其实,有余的情况消失,应有“桴鼓相应,犹拔刺雪污”之效。可是,医生“盛者写之,虚者补之”,有些病人却没有效果,原因在哪里?在丢掉了“气宜”,“审察病机”有问题。

    学习这段经文,要结合后面的“审察病机,无失气宜,此之谓也”,正确理解这里的盛字和虚字的中医学含义,也就是这里的“虚”是什么?“盛”是什么?这里的盛字和虚字的中医学含义,不是病机,而是疾病现象,治病机才是治本,治疾病现象为治标,所以“尚未能十全”。如果把“盛者写之,虚者补之”的盛与虚理解为病机,“审察病机,无失气宜”就成为多余,“此之谓也”就失去了针对性。因为泻和补的对象,是盛之象、虚之象,没有“治病必求于本”,岐伯才指出“尚未能十全”的原因和解决的方法,就是“审察病机,无失气宜”。

    盛、虚作为汉字,可以表达多种意思,就疾病而言,可以表达疾病现象——症状,也可以表达病机本质——病性。如果把盛和虚的疾病现象当成了治疗目标,这样的治疗就是“对症治疗”,不是求本治疗,“方士用之”,当然不可能“十全”。“治病必求于本”,“十全”才有可能。本,疾病本质也,在中医学就是病机,就是“阴平阳秘”的因应协调性的异常,盛者泻之,虚者补之,泻病机之盛,补病机之虚,才是治本,若是泻盛之象、补虚之象,头痛医头脚痛医脚,背离了“治病必求于本”的原则。

    仅仅从字义上分析,盛就是有余,虚就是不足,但在临床,有余的盛,有病象和病机之别;不足的虚,也有病象和病机之别,需要通过“审察病机”,抓住盛之象、虚之象中的病机性质,究竟是盛还是虚,然后泻之、补之,才是“治病必求于本”。什么是病机的盛与虚?《素问·通评虚实论》:“何谓虚实?岐伯对曰:邪气盛则实,精气夺则虚。”《素问·离合真邪论》:“经言气之盛衰,左右顷移,以上调下,以左调右,有余不足,补泻于荥输,余知之矣。”《素问·血气形志篇》:“今知手足阴阳所苦,凡治病必先去其血,乃去其所苦,伺之所欲,然后写有余,补不足。”盛者,有余也,是邪气盛实,是气血顷移之后壅滞的有余,盛者泻之,泻的是病邪之实,是壅滞顷移的气血之实;虚者,不足也,是精气夺,是气血顷移之后的虚,不足者补之,补的是精气,是气血顷移之后的虚。病机的虚实,看不见摸不着,是从症状的虚实,求证分析病机,也就是“审察病机”之后获得的本质判断。

    由盛字和虚字的讨论,联想到中医证概念等和病机密切相关的学术研究。在很长一段时间里,不少人寻章摘句,训诂考证,什么本义、最初义,不是《说文解字》,就是《汉语大辞典》,用所谓的本义、最初义来确定中医内涵,还把这样的认识方法,当成“走出证概念误区”的基本途径,给中医文化造成了严重影响。(成肇智。 走出“证“概念的误区[J].中医杂志。2001,42(6):372,370.)《孟子·万章上》:“说诗者,不以文害辞,不以辞害志。”钱钟书《释文盲》:“训诂音韵是顶有用、顶有趣的学问,就只怕学者们的头脑还是清朝朴学时期的遗物,以为此外更无学问,或者以为研究文学不过是文字或其他考订。朴学者的霸道是可怕的。”(钱钟书·钱钟书散文集·浙江文艺出版社,1997年第1版,第49页)中医学是中华传统文化中关于生命健康和治疗疾病的理论,有着汉语言的一般性,更有着自身的特殊性。不结合文字的语言环境,不思考文字语境的逻辑联系,不尊重多维时空动态关联性的生命,不尊重辨证论治的临床实际,就文字而文字,无法理解包括“盛”、“虚”在内的中医名词术语。就文字而文字解读中医概念,很是普遍,证候的证字、候字,辨证的辨字、证字,病机的病字、机字,文献考证,字义分析,证据凿凿,几十年过去,辨证论治的逻辑一片混乱,病机等相关概念莫衷一是。方法错了、路走错了,不可能正确认识病机、证候、辨证等中医名词术语。

    二、盛虚之象与盛虚之本

    理论和临床有区别,理论需要理解概念、掌握本质、培养逻辑思维,不能理解盛字、虚字等的中医学含义,就失去了“治病必求于本”的条件。理论是临床的准备,但临床不是理论的翻版,理论照本宣科,不可避免地存在偏差,严重者害人殒命。活生生的人是自然完整性的人,是多维联系的生命体,动态变化,因时、因地、因人而异,“审察病机”的临床要求,是以就诊病人的临床症状群为客观,“无失气宜”地分析认识疾病本质。“审察病机”规范了“治病必求于本”的临床途径——运用中医理论,分析临床症状群,对临床症状内涵的病机性质做出判断。这是中医临床从现象到本质的逻辑思维过程。

    “审察”不是“观察”。“观察”是感官的任务,得到症状;“审察”是思维活动,得到本质。盛之象、虚之象无须“审察”,“观察”就能明白。“观察”得到的东西是外在的,是现象不是本质,当然也不是治疗目标,后世中医将其称之为“症”。“审察”得到的是内在的,症状现象内含的疾病本质,《伤寒论》将“审察”的过程,称之为“知犯何逆”,将“审察”的结论称之为“证”。“症”属于疾病现象,通过感官收集确认,“证”是病机本质,“现代化”中医和中西医结合中医,以“证”为“症”,把中医治疗目标歪曲为疾病现象的症状,认为现在中医的治疗目标不是头痛、恶寒、疲乏等症状,而是指标、影像等实验结论,然后得出中医理论面临巨大的临床挑战,换言之就是中医不适用了。

    真是高明,先把治疗目标歪曲为症状,嫁接到西医的指标、影像等实验结论,然后用西医的疾病本质否定中医的病机。没有了病机的治疗目标,中医理论在临床还有什么用呢?病机是中医理论临床实在化之后的本质结论,没有了病机,中医理论在临床就没有落脚点,否定中医也就顺理成章了。既然病机不是本质,“现代化”中医们的本质是什么呢?是生理病理,是细胞因子,是神经体液,因此把西医作为中医院校的必修课,作为中医执业医师的考试门槛,作为中医临床用药的规范,作为中医职称晋升的标准……,不然,中医都不知道治什么,还能从事临床吗?

    也许有人会问,不是疾病本质,就不应该有疗效,怎么能是“尚未能十全”——还是有的人有效呢?这叫瞎猫碰上死老鼠,侥幸。“盛”和“虚”的疾病现象,一般情况下反应盛和虚的病机本质,也就是“阳胜则热,阴胜则寒”,所以见热之症而清,见寒之症而温,在一些病人还是有效。这样的疗效是有限的,一旦遇上现象与本质不一致的情况,不仅没有效,还可能加重病情,害人性命。

    活生生的人,表里内外的生命联系错综复杂,邪实不一定反应出盛之象,正虚不一定反应出虚之象,“至虚有盛候,大实有羸状”,临床不是个别。盛候就是盛之象,羸状就是虚之象,羸状可因大实,盛候可因至虚,不“审察病机”,见“羸状”就补,可能犯“实其实”的原则性错误;见“盛候”就泻,可能犯“虚其虚”的原则性错误,病情危重者加速其亡,病情较轻者加重其病。 “盛候”、“羸状”不是中医的治疗目标,“盛候”的病机性质至虚,“羸状” 的病机性质大实才是治疗目标。不“审察”“盛候”、“羸状”等疾病现象的病机,不是中医。

    盛虚作为治疗目标,是病机本质不是疾病现象,病机的概念是什么?比较普遍的看法是,疾病发生、发展、变化及结局的机理。这样的定义,没有意义,和西医的病理没有区别。何为病理?西医定义为疾病发生发展的过程和原理。疾病发生、发展、变化及结局的机理与疾病发生发展的过程和原理,一个的中心词是机理,一个的中心词是原理,原理机理一字之差,大同小异,都是关于疾病发生发展的规律性的认识。病理是形态学的异常变化规律,落实在器质性改变上,其本质看得见、摸得着;病机规律是多维时空动态关联性的生命规律,落实在活生生的人的五藏阴阳上,其本质看不见、摸不着,把西医病理作中医本质,牛头不对马嘴。

    如今纸上谈兵的太多,“审察病机,无失气宜”的太少;发明创造太多,遵循经典理论的太少;讲病理的太多,讲病机的太少;对症治疗的太多,对“证”治疗的太少;文字游戏太多,临床客观的太少;沉溺于形态的太多,思考生命之应的太少。教育西化,学术西化,临床西化,治疗目标不是中医病机,是西医病理之本,却打着中医旗号,挂着中医的招牌。披中医之皮,行西医之实,不是毁中医,就是骗病人。

    三、六气和六淫

    《类经》:“机者,要也,病变所由出也。”“病随气动,必察其机,治之得其要,是无失气宜也。……故藏五气六,各有所主,或虚或实,则无不随气之变而病有不同也。”“气”在中医学理论无处不在,病有病气,药有药气,藏有藏气,五运六气、阴阳之气、情志之气、精血之气,谷气、元气、卫气等,气气相关,气气相通,彼此转化,相互联系。“无失气宜”之“气”,就包含了这方方面面客观存在的气。

    “气”看不见,但可以感应、随时变化,有外现之象,有内在之机。以活生生的人的皮肤为界,“气”有内外之分,生命之内的“气”和生命之外的“气”。生命之内的“气”有五藏阴阳之别,营卫气血、精津液,行表里、达上下、濡藏腑、养元神,无处不到,平和健康为正气,逆乱疾病生邪气。生命之外的“ 气”,是自然客观存在的气,有自然之气、社会文化之气,人事往来之气。内在生命之“气”因应外在客观之气,调节之、变化之,“和平”便为正气,“逆乱”就可化生邪气。

    在活生生的人,“气”有邪正之分,未病则正,生病则邪,有微盛之分,如《六微旨大论》:“盛衰何如?岐伯曰:非其位则邪,当其位则正,邪则变甚,正则微。”风寒暑湿燥火,称之为六气,惠泽万物,滋养生命,故曰“六节分而万物化生矣”。六气是自然客观,活生生的人感应之,有了“之化之变”的异常,便发生疾病,演化而成六淫,所以说“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火”。“之化之变”是六气变六淫的关键。

    从病机角度看,六淫是邪,存在于病人;六气是因,存在天地自然,人生活其中都能够感应。都是风寒暑湿燥火,但一正一邪本质不同。从广泛意义上看, “天地合气”形成的风寒暑湿燥火,无论其太过还是不及,至而不至还是未至而至,只要没有发病,便是六气而非六淫,反过来,“天地合气”无太过、无不及,至而应时有度,但若感而生病,则为六淫而非六气。六气和六淫的本质区别,就在病与不病,病则为六淫之邪,不病则为自然之气。

    六气是自然之常,六淫是为致病之邪,是病机的重要内容,“审察病机”要“审察”六淫之微盛。就六气而言,“气宜”通过季节气候反应出来,春多风,夏为暑,秋多燥,冬天寒,年有四季规律,每六年有一变化,每六十年有一大的变化,司天在泉、左右间气,大运客运、标本中气,有五运节律,生六气之变化。自然之五运六气,与活生生的人的六淫之病,息息相关。“审察病机,无失气宜”,有三个方面的要求:一是当下季节之气至与未至的特点,二是当年运气变化的基本规律,三是风寒暑湿燥火的一般特性。对绝大多数中医来说,“审察病机”无失五运六气,实在难度太大,但把握风寒暑湿燥火的特性,根据六气影响活生生的人之后,生命气化活动的异常特点,结合当下季节之气的现实状况,同样可以“审察病机”、判断六淫虚实,如风喜升而善行,暑多湿而开泄,湿多著而粘滞,燥多干而伤津,寒多凝而收引,火性炎上而生疮肿;又如“伤于风者,上先受之”,“伤于湿者,下先受之”等。后面接着要讨论的病机十九条,就包含了六淫病邪的致病特点。

    六淫是病邪,存在于活生生的人的体内,是五藏阴阳因应协调性失常的结果;六气是病因,存在于天地之间,是天地气交变化的结果。我们把病因之六气和病机之六淫混为一谈,把病机和病因当成了等位、同性的概念。严格说来,病因多维联系的所有因素,皆可能成为病因。病因是疾病的原因,始终都存在,但是否发生疾病,关键还在五藏阴阳的“之化之变”——因应调节、因应变化,适者环境的不利因素,不会导致疾病,不适者环境因素就会引起疾病,因此,六气与六淫的本质区别,就在病与不病,适与不适。

    我们没有区别病因之六气和病机的六淫,不少病人误以为是自然存在的风寒暑湿燥火跑到体内去了。自然之气能够跑到体内去吗?西医认为可以,如细菌感染、病毒感染是病毒、细菌跑到体内才发生的。中医认为不是跑到体内的,而是“之化之变”的适应性异常的结果。六气的“之化之变”是不确定的,春天多风,但春之病不可能人人都是风;夏天多暑,但夏之病不可能人人都是暑;秋天多燥,但秋之病不可能人人都是燥;冬天多寒,但冬之病不可能人人都是寒。“无失气宜”不是简单地将自然六气与病机对号入座,也不是按照书面理论按图索骥,而是用六气理论去“审察病机”。如果能够掌握五运规律,做到“必先五胜”等察于机先,“十全”就大有希望。

    四、十全的人文意义

    《素问》共有7次提到“十全”,《至真要大论》这里是第一次,是在检讨了“盛者写之,虚者补之”之后提出的。为什么检讨临床之后,提出“十全”?“十全”就是百分百的临床疗效,比统计学有效率,在文化层次上高了很多,体现了中医对每一个人的尊重和关爱。“尚未能十全”,中医不找客观原因,在自己主观上找过失,这就是人性医疗的态度。

    客观讲,“十全”很困难,几乎是不可能的,天下不可能有包治百病的神医,也没有保人不死的医学。“未能十全”原因是多方面的,与病人相关,与医生相关,与“气宜”相关,甚至亲朋好友、生活环境都相关。《素问·汤液醪醴论》:“病为本,工为标,标本不得,邪气不服”,医生医术再好,医患关系不好,病人不配合,再轻浅的病也治不好。更何况现在的人们“以妄为常”,“嗜欲无穷,而忧患不止,精气弛坏,营泣卫除,故神去之而病不愈也”的情况(《素问·汤液醪醴论》)比比皆是,临床“阴阳刺灸,汤药所滋,行治有贤不肖,未必能十全”(《素问·解精微论》)也就很常见了。

    既然“未必能十全”,何必提“十全”呢?这是人文精神的高标准、严要求。每一个病人欲生不欲死,欲健康不欲疾病,医学尊重病人愿望,就不能不用“十全”来要求自己。理论以“十全”为目标,临床用“十全”来考察,这是中医文化自古以来就在实行的人道主义精神。《周礼·天官冢宰》:“岁终,则稽其医事,以制其食。十全为上,十失一次之,十失二次之,十失三次之,十失四为下。”

    临床医疗的“十全”,主动的一方在医生,尽量减少医生的过失,是“十全”的前提条件。《素问·征四失论篇》:“循经受业,皆言十全,其时有过失者,请闻其事解也。”“所以不十全者,精神不专,志意不理,外内相失,故时疑殆。”中医的理论修养、临证精神、客观态度、经验总结等等是“十全”的保证,理论学得不好、临证精神涣散,医疗态度冷漠,又从不总结临床,“疑殆”丛生,何来“十全”。《素问·示从容论》就明确指出:“治之过失,子务明之,可以十全。”作为医生来说,追求“十全”要从自己做起,学好中医理论,培养“辨症求机”思维,养成良好的医德医风,与病人建立良好的医患关系。《素问·方盛衰论》:“诊有大方,坐起有常,出入有行,以转神明,必清必净,上观下观,司八正邪,别五中部,按脉动静,循尺滑濇,寒温之意,视其大小,合之病能,逆从以得,复知病名,诊可十全,不失人情。”

    《素问·至真要大论》用“审察病机,无失气宜”回答“未能十全”,把没有做到“审察病机”作为“未能十全”最关键、最根本的原因。离开中医病机,治疗无的放矢,根本不可能“十全”。

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